出血风险高的护理个案.docVIP

一例长期服用抗凝药物老年患者的出血风险护理个案

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史20年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素控制血糖；5年前因“急性心肌梗死”行冠状动脉支架植入术，术后规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）及氯吡格雷片（75mgqd）双联抗血小板治疗。近1周患者自觉活动耐力明显下降，轻微活动即感胸闷、气促，伴双下肢凹陷性水肿，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，神志清楚，精神欠佳，口唇轻度发绀，双肺底可闻及少许湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示血红蛋白105g/L，血小板计数120×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒；生化检查示血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血糖8.2mmol/L；心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T段改变；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张末期内径55mm，提示左心功能不全。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入术后、心功能Ⅲ级（