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脑干术后一体化护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因突发剧烈头痛伴呕吐2小时入院。入院时意识模糊，GCS评分8分（E2V2M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：脑干出血，出血量约5ml，破入第四脑室。急诊行脑干血肿清除术+去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

术后诊断：

脑干出血术后

高血压病3级（极高危）

肺部感染

应激性溃疡

二、护理评估

（一）生命体征

体温：术后第1天体温38.5℃，考虑中枢性高热。

血压：波动在150-170/90-100mmHg，予尼莫地平持续泵入控制血压。

心率：80-100次/分，律齐。

呼吸：术后予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式为SIMV，参数：FiO?40%，PEEP5cmH?O，潮气量450ml，呼吸频率12次/分。

（二）意识状态

术后第1天GCS评分6分（E1V1M4），呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有肢体回缩反应。

（三）神经系统体征

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失。

肢体活动：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级。

病理征：双侧巴氏征阳性。

（四）实验室检查

血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，提示感染。

血生化：血糖8.9mmol/L，血钾3.2mmo