异位妊娠的优先护理个案.docVIP

异位妊娠破裂合并失血性休克患者的优先护理个案

一、病例介绍

患者女性，28岁，因“停经6周，突发下腹部撕裂样疼痛2小时，伴头晕、乏力、晕厥1次”急诊入院。患者既往月经规律，末次月经为2025年10月10日，停经后自测尿HCG阳性，未行超声检查。入院时查体：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压75/45mmHg，面色苍白，四肢湿冷，下腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性。急诊超声提示：右侧附件区混合性包块（大小约4.5cm×3.8cm），盆腹腔大量积液（最深约8.2cm）；血常规示血红蛋白72g/L，红细胞压积22%。初步诊断：异位妊娠破裂、失血性休克、腹腔内出血。

患者入院后立即启动急救流程，经快速扩容、输血、术前准备后，于入院1小时内行腹腔镜下右侧输卵管切除术，术中证实右侧输卵管壶腹部妊娠破裂，吸出腹腔积血约1500ml，术后转入ICU监护，24小时后转回普通病房，住院7天后康复出院。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：休克代偿期表现，脉搏细速（128次/分），血压低于正常（75/45mmHg），四肢末梢循环差，皮肤湿冷、发绀；中心静脉压（CVP）2cmH?O，提示血容量严重不足。

呼吸系统：呼吸急促（24次/分），血氧饱和度92%（未吸氧状态），因疼痛及休克导致呼吸浅快。

消化系统：下腹部持续性剧烈疼痛，伴恶心、呕吐1次（胃内容物约100ml），肠鸣音减弱。

实验室指标：血红蛋白72g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞计数2.3×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），凝血功能正常（PT11.2s，APTT35s），血β-HCG12000IU/L。

（二）心理社会评估

患者未婚，对异位妊娠及手术存在恐惧，担心影响未来生育功能，情绪紧张、焦虑，入院时因疼痛及休克意识模糊，清醒后多次询问“会不会死”“以后还能怀孕吗”。家属（男友）对病情严重程度认知不足，初期表现慌乱，后期积极配合治疗。

（三）风险评估

休克风险：腹腔内持续出血，血压不稳定，存在休克进展至不可逆阶段的风险。

感染风险：术后创面暴露、留置导尿管及腹腔引流管，易发生切口感染或腹腔感染。

生育焦虑风险：患者未婚未育，对输卵管切除后的生育能力存在强烈担忧。

三、护理问题

根据评估结果，结合患者病情优先级，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

组织灌注不足

异位妊娠破裂导致腹腔内大量出血

一级

急性疼痛

输卵管破裂及腹腔内积血刺激腹膜

二级

焦虑与恐惧

担心生命安全及未来生育功能

三级

有感染的风险

手术创伤、留置管道、机体抵抗力下降

三级

知识缺乏

对异位妊娠病因、术后康复及避孕知识不了解

四级

四、护理措施

（一）急救期优先护理（入院0-24小时）

1.纠正组织灌注不足，抢救休克

快速扩容：建立2条以上静脉通路（其中1条为16G以上深静脉导管），遵医嘱快速输注平衡盐溶液1500ml、羟乙基淀粉500ml，30分钟内完成初始液体复苏；同时交叉配血，紧急输注悬浮红细胞4U、血浆400ml，维持血红蛋白＞90g/L。

生命体征监测：持续心电监护，每5-10分钟测量血压、脉搏、呼吸，每30分钟监测CVP及血氧饱和度；记录每小时尿量（目标：尿量＞30ml/h），评估肾功能灌注情况。

体位护理：取中凹卧位（头胸抬高15°，下肢抬高20°），增加回心血量；注意保暖（避免使用热水袋，防止外周血管扩张加重休克）。

2.术前准备与手术配合

术前评估：协助完成床旁超声、血常规、凝血功能等检查，快速备皮（范围：脐部至大腿上1/3，包括会阴部），留置导尿管（记录初始尿量），胃肠减压（减轻腹胀，防止术中呕吐）。

心理支持：在抢救间隙用简洁语言告知患者“正在积极抢救，手术是止血的关键”，缓解其恐惧；同时与家属沟通病情，签署手术同意书，明确告知手术风险及必要性。

（二）术后护理（术后1-7天）

1.病情监测与并发症预防

生命体征监测：术后转入ICU监护24小时，持续监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度；每6小时复查血常规，观察有无术后再出血迹象（如血压下降、腹痛加剧、引流管引流出鲜红色血液＞100ml/h）。

管道护理：

腹腔引流管：保持通畅，观察引流液颜色（术后1-2天为暗红色，逐渐转为淡红色）、量（每日＜50ml可拔管），每日更换引流袋，严格无菌操作。

导尿管：术后24小时拔除，拔管前夹闭尿管训练膀胱功能，拔管后指导患者多饮水（每日＞2000ml），预防尿路感染。

切口护理：腹腔镜切口（3个0.5-1cm切口）每日换药，观察有无红肿、渗液，术后5-7天拆线。

2.疼痛与舒适护理

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，术后6小时内疼痛评分约6-7分，遵医嘱给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg（每12小时1次），必要时加用吗啡5mg皮下注射