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恶性肿瘤术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月27日15:00

地点：外科病房302室

主持人：张护士长（外科护士长，副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士，主管护师）、王护士（初级护师）、刘护士（实习护士）、赵医生（主治医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：女

年龄：58岁

床号：302-2

住院号：2025120018

诊断：右乳腺癌（T2N1M0，ⅡB期）

手术时间：2025年12月20日

手术方式：右乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术

二、患者病情评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等。术后第7天，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。目前已拔除胸腔闭式引流管，伤口敷料干燥，无渗血渗液。

（二）症状与体征

伤口情况：右侧胸壁切口长约15cm，愈合良好，无红肿、压痛，切口周围皮肤温度正常。腋窝引流管已于术后第5天拔除，局部无明显肿胀。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，患者主诉伤口轻微疼痛，评分为2分，可耐受，未使用止痛药物。

肢体功能：右侧上肢轻度肿胀，肩关节活动受限，前屈约90°，外展约60°，未出现手指麻木、感觉异常等神经损伤表现。

饮食与睡眠：术后第3天开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质，目前可正常进食软食，食欲一般。睡眠质量尚可，夜间可连续睡眠5-6小时。

心理状态：患者对疾病预后存在一定担忧，情绪略显焦虑，担心术后复发及肢体功能恢复情况。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白110g/L，血小板计数180×10?/L，均在正常范围内。

生化指标：肝肾功能、电解质正常，白蛋白35g/L，略低于正常水平（正常范围35-50g/L）。

影像学检查：术后胸部X线片显示右侧胸腔无积液，肺部纹理清晰，无明显炎症表现。

（四）既往史与过敏史

患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。无糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

三、护理问题分析

根据患者病情评估结果，结合恶性肿瘤术后护理特点，提出以下护理问题：

护理问题

相关因素

护理目标

1.疼痛：与手术创伤有关

手术切口刺激、组织损伤

患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，不影响休息和活动

2.有感染的风险

手术切口暴露、机体抵抗力下降

患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，白细胞计数在正常范围

3.肢体功能障碍

手术创伤、局部组织水肿、肩关节活动受限

患者右侧上肢肿胀消退，肩关节活动度逐渐恢复，前屈≥120°，外展≥90°

4.营养失调：低于机体需要量

手术创伤导致代谢增加、食欲下降、消化吸收功能减弱

患者营养状况改善，白蛋白水平恢复正常，体重维持稳定

5.焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复有关

对疾病认知不足、缺乏康复信心

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，主动参与康复训练

6.知识缺乏：缺乏术后康复及疾病预防知识

未接受系统的健康教育，对术后注意事项、康复训练方法不了解

患者及家属掌握术后康复知识，能正确进行肢体功能锻炼，了解疾病预防要点

四、护理措施制定与实施

（一）疼痛护理

评估与观察：每日定时评估患者疼痛程度，观察疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状，及时记录并报告医生。

非药物止痛措施：指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口；通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

药物止痛：若患者疼痛加重（NRS评分≥4分），遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，观察药物疗效及不良反应。

（二）预防感染护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，严格执行无菌操作。观察伤口有无红肿、渗液，若出现异常及时报告医生处理。

体温监测：每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时查找原因，必要时进行血常规、C反应蛋白等检查，遵医嘱使用抗生素。

口腔护理：指导患者饭后漱口，每日用生理盐水清洁口腔2次，预防口腔感染。

环境管理：保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。

（三）肢体功能康复护理

体位护理：术后抬高右侧上肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肢体肿胀。避免在右侧上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。

功能锻炼：

早期锻炼（术后1-3天）：指导患者进行手指、腕关节的屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟。

中期锻炼（术后4-7天）：逐渐进行肘关节屈伸、前臂旋转活动，开始肩关节前屈、后伸训练，每次活动以不引起明显疼痛为宜。

后期锻炼（术后1周后）：指导患者进行肩关节外展、内收、旋转训练，如爬墙运动、梳头动作等，每日2-3次，每次20-30分钟，逐渐增加活动范围。

物理治疗：若患者肢体肿胀明显，可给予局部冷敷或气压治疗，促进淋巴回流，减