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老年痴呆谵妄护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，78岁，因“记忆力减退5年，加重伴意识模糊、行为紊乱3天”入院。患者5年前无明显诱因出现记忆力减退，以近事遗忘为主，如经常忘记刚说过的话、刚做过的事，外出后找不到回家的路，日常生活能力逐渐下降，曾在外院诊断为“阿尔茨海默病（老年痴呆）”，长期口服多奈哌齐片治疗。3天前患者因“肺部感染”在当地医院住院治疗，期间出现意识模糊，表现为白天嗜睡、夜间兴奋、躁动不安，胡言乱语，说看到房间里有陌生人，有时会试图拔输液管，不认识家人，无法配合治疗和护理。为进一步诊治，转入我院老年病科。

（二）身体评估

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。意识模糊，定向力障碍（时间、地点、人物定向均不能），精神烦躁，查体不合作。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

（三）辅助检查

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白120g/L，血小板150×10?/L。C反应蛋白35mg/L。胸部CT：双肺散在炎症浸润影。头颅CT：脑萎缩，脑白质疏松。血生化：肝肾功能、电解质、血糖均正常。

（四）诊断

阿尔茨海默病（重度）

谵妄状态

社区获得性肺炎

二、护理问题

（一）意识障碍

与脑部病变、感染等因素导致的神经功能紊乱有关。患者目前处于谵妄状态，意识模糊，定向力障碍，对周围环境和自身状况的认知能力下降。

（二）有受伤的危险

与谵妄导致的躁动不安、行为紊乱有关。患者在谵妄状态下可能会出现跌倒、坠床、拔管等行为，导致身体受伤。

（三）睡眠形态紊乱

与谵妄导致的昼夜节律颠倒有关。患者白天嗜睡，夜间兴奋、躁动，睡眠质量差，影响身体的恢复。

（四）营养失调：低于机体需要量

与谵妄导致的进食困难、食欲不振有关。患者在谵妄状态下可能会拒绝进食，或者进食量减少，导致营养摄入不足。

（五）有皮肤完整性受损的危险

与谵妄导致的活动减少、长期卧床有关。患者长期卧床，局部皮肤受压，血液循环障碍，容易发生压疮。

（六）焦虑/恐惧

与谵妄导致的意识模糊、对陌生环境的不适应有关。患者在谵妄状态下可能会感到焦虑、恐惧，表现为躁动不安、胡言乱语。

三、护理措施

（一）意识障碍护理

密切观察病情变化：每1-2小时观察患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化，记录患者的意识水平（如嗜睡、昏睡、昏迷等）和定向力（时间、地点、人物定向），及时发现病情变化。

保持呼吸道通畅：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物误吸引起窒息。定期翻身、拍背，促进痰液排出，必要时给予吸痰。

维持水电解质平衡：遵医嘱静脉补液，记录24小时出入量，监测电解质变化，及时纠正水电解质紊乱。

安全防护：加床栏，防止患者坠床；使用约束带，防止患者拔管、抓伤自己或他人，但约束带的使用要适当，避免过紧导致血液循环障碍，同时要向家属解释约束的必要性和注意事项。

（二）预防受伤护理

环境安全：保持病房安静、整洁，光线充足，避免强光刺激。移除病房内的危险物品，如热水瓶、锐器等，防止患者受伤。

专人守护：安排专人24小时守护患者，密切观察患者的行为，及时制止患者的危险行为，如试图拔管、下床等。

使用保护具：根据患者的情况，适当使用保护具，如床栏、约束带等，但要注意保护具的使用方法和时间，避免对患者造成伤害。

药物治疗：遵医嘱给予镇静、抗精神病药物，如氟哌啶醇、奥氮平等，控制患者的躁动不安，但要注意药物的剂量和不良反应，如镇静过度、低血压等。

（三）睡眠形态紊乱护理

调整睡眠环境：保持病房安静，避免噪音干扰；调节室内温度和湿度，保持舒适的睡眠环境。

建立规律的睡眠习惯：白天尽量减少患者的睡眠时间，多与患者进行交流、活动，如散步、听音乐等，帮助患者建立规律的睡眠-觉醒周期。

药物治疗：遵医嘱给予镇静催眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆等，改善患者的睡眠质量，但要注意药物的剂量和不良反应，避免长期使用导致药物依赖。

心理护理：关心、安慰患者，缓解患者的焦虑、恐惧情绪，帮助患者放松心情，促进睡眠。

（四）营养支持护理

评估营养状况：定期评估患者的营养状况，包括体重、血红蛋白、白蛋白等指标，了解患者的营养摄入情况。

饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等。根据患者的口味和饮食习惯，合理调整饮食结构，提高患者的食欲。

喂食护理：对于进食困难的患者，给予喂食或鼻饲。喂食时要耐心、细心，避免呛咳、误吸。鼻饲时要注意鼻饲液的温度、浓度和速度，定期更换鼻饲管，防止感染。

营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养支持的效果，及时调整营养方案。

（五）皮肤完整性护理