健康状况与饮食习惯调查表2026年.docxVIP

健康状况与饮食习惯调查表2026年

一、个人基本信息

为了使调查结果更具针对性和分析价值，需要了解一些您的基本信息。请根据实际情况填写以下内容。

类别

具体内容

选项/填写说明

性别

请选择您的性别

□男□女

年龄

请填写您的周岁年龄

______岁

职业

请简要填写您的主要职业

例如：教师、程序员、工人等______

居住地区

请填写您目前居住的地区

______省______市______区/县

婚姻状况

请选择您的婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶

文化程度

请选择您的最高学历

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

二、健康状况调查

（一）身体基本指标

指标名称

具体要求

身高

请填写您最近一次准确测量的身高（厘米）______

体重

请填写您最近一次准确测量的体重（千克）______

血压

请填写您最近一次测量的血压值（收缩压/舒张压mmHg）______/______

血糖

若您测量过血糖，请填写最近一次空腹血糖值（mmol/L）______

（二）既往病史

请在以下常见疾病中勾选您曾经被诊断患有过的疾病（可多选），若有未列出的疾病，请在“其他”栏中注明。

□高血压□糖尿病□冠心病□高血脂□痛风□哮喘□胃炎/胃溃疡□胆囊炎/胆结石□关节炎□颈椎病□腰椎间盘突出□其他（请注明）：______

（三）目前身体不适症状

请勾选您目前经常出现的身体不适症状（可多选），若有未列出的症状，请在“其他”栏中注明。

□头痛□头晕□心悸□胸闷□气短□腹痛□腹泻□便秘□失眠□乏力□关节疼痛□视力下降□其他（请注明）：______

（四）运动情况

问题

选项

您是否有定期运动的习惯

□是□否

若有，您每周运动的次数

□1-2次□3-5次□5次以上

每次运动的时长

□小于30分钟□30-60分钟□60分钟以上

您主要的运动方式（可多选）

□散步□跑步□游泳□瑜伽□健身操□球类运动□其他（请注明）：______

（五）睡眠情况

问题

选项

您每天的平均睡眠时间

□小于6小时□6-8小时□8小时以上

您的睡眠质量如何

□很好□较好□一般□较差□很差

您是否有失眠的情况

□是□否若有，每周失眠的天数：______天

三、饮食习惯调查

（一）用餐频率

餐别

情况

早餐

您是否每天都吃早餐□是□否若否，平均每周不吃早餐的次数：______次

午餐

您是否每天都吃午餐□是□否若否，平均每周不吃午餐的次数：______次

晚餐

您是否每天都吃晚餐□是□否若否，平均每周不吃晚餐的次数：______次

加餐

您是否有吃加餐的习惯□是□否若有，平均每天加餐的次数：______次

（二）用餐时间

餐别

时间范围

早餐

您通常在什么时间段吃早餐□6:00-7:00□7:00-8:00□8:00-9:00□9:00以后

午餐

您通常在什么时间段吃午餐□11:00-12:00□12:00-13:00□13:00-14:00□14:00以后

晚餐

您通常在什么时间段吃晚餐□17:00-18:00□18:00-19:00□19:00-20:00□20:00以后

（三）食物偏好

1.主食：您平时更喜欢吃以下哪种主食（可多选）

□米饭□面食（如馒头、面条、饺子等）□粗粮（如玉米、红薯、糙米等）□其他（请注明）：______

2.肉类：您平时食用较多的肉类是（可多选）

□猪肉□牛肉□羊肉□鸡肉□鱼肉□其他（请注明）：______

3.蔬菜：您平时经常吃的蔬菜种类（可多选）

□叶菜类（如白菜、菠菜、生菜等）□根茎类（如胡萝卜、土豆、莲藕等）□茄果类（如西红柿、茄子、辣椒等）□豆类（如豆角、四季豆等）□其他（请注明）：______

4.水果：您平时经常吃的水果种类（可多选）

□苹果□香蕉□橙子□葡萄□草莓□其他（请注明）：______

5.饮品：您平时主要的饮品是（可多选）

□白开水□茶（如绿茶、红茶、花茶等）□咖啡□果汁□碳酸饮料□牛奶□其他（请注明）：______

（四）烹饪方式偏好

您平时常用的烹饪方式是（可多选）

□炒□煎□炸□蒸□煮□炖□烤□其他（请注明）：______

（五）外出就餐情况

问题

选项

您平均每周外出就