腰椎不稳术后护理查房.docVIP

腰椎不稳症术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：56岁

床号：骨外科3床

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎不稳症（L4/5）、腰椎间盘突出症

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

查房日期：2025年12月18日

查房人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX

二、病史汇报（责任护士）

（一）主诉与现病史

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1月”入院。3年前无明显诱因出现腰部疼痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。1月前疼痛明显加重，伴左下肢麻木、无力，行走困难，遂来我院就诊。腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出，腰椎不稳。于12月15日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术后安返病房。

（二）既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（三）术后情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、压痛。

引流情况：术后留置负压引流管1根，引流出淡红色血性液体约150ml，今日已拔除。

肢体感觉运动：双下肢感觉正常，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级，较术前明显改善。

饮食睡眠：术后禁食6小时后改为流质饮食，现可进半流质饮食，食欲尚可。睡眠一般，夜间偶有疼痛影响睡眠。

二便情况：术后已排气，未排便，小便正常。

三、护理评估（责任护士）

（一）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腰部切口疼痛，评分为4分，可忍受。

（二）自理能力评估

采用Barthel指数评估患者自理能力，评分为60分，属于中度依赖。患者可自行翻身、坐起，但无法独立行走、洗漱、进食等。

（三）心理状态评估

患者因担心术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

（四）皮肤评估

患者术后卧床，骶尾部皮肤完整，无压疮迹象。

四、护理问题及措施（责任护士）

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施

评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊。

指导患者采取舒适体位，避免腰部扭曲。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

效果评价：患者疼痛明显缓解，NRS评分降至2分。

（二）自理能力缺陷：与术后卧床、肢体活动受限有关

护理措施

协助患者进行日常生活护理，如洗漱、进食、穿衣等。

指导患者进行床上功能锻炼，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等。

鼓励患者逐步增加活动量，如坐起、床边站立、行走等，根据患者情况制定个性化康复计划。

效果评价：患者自理能力逐渐提高，Barthel指数升至75分。

（三）焦虑：与担心术后恢复有关

护理措施

与患者沟通，了解其焦虑原因，给予心理支持。

向患者讲解术后康复知识，如功能锻炼方法、注意事项等，增强其信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

效果评价：患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分。

（四）潜在并发症：压疮、下肢深静脉血栓形成

护理措施

定时翻身，每2小时1次，按摩受压部位。

保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。

指导患者进行下肢功能锻炼，如踝泵运动、直腿抬高运动等。

遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射，预防下肢深静脉血栓形成。

效果评价：患者皮肤完整，无压疮及下肢深静脉血栓形成迹象。

五、护士长提问与讨论

（一）提问

腰椎不稳症术后患者如何进行正确的翻身？

腰椎不稳症术后患者功能锻炼的原则是什么？

如何预防腰椎不稳症术后患者下肢深静脉血栓形成？

（二）讨论

正确翻身方法

责任护士王XX回答：腰椎不稳症术后患者翻身时需保持脊柱在一条直线上，避免扭曲。具体方法为：患者双手交叉放于胸前，护士站在患者一侧，一手托住患者肩部，另一手托住患者臀部，同时用力将患者翻向对侧，翻身后在患者背部及臀部垫软枕，保持舒适体位。

护士长补充：翻身时动作要轻柔、缓慢，避免牵拉伤口，翻身后要检查患者皮肤情况，有无压疮迹象。

功能锻炼原则

实习护士刘XX回答：功能锻炼应遵循循序渐进、主动与被动相结合的原则。术后早期以床上功能锻炼为主，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等；术后1-2周可逐渐进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等；术后3个月可逐渐恢复正常活动，但要避免弯腰、负重等动作。

护士长补充：功能锻炼时要注意患者的耐受程度，避免过度劳累，如有不适及时停止。同时要指导患者正确的锻炼方法，避免错误动作导致病情加重。

预防下肢深静脉血栓形成措施

责任护士王XX回答：预防措施包括：①指导患者进行下肢功能锻炼，如踝泵运动、直腿抬高运动等，促进下肢血液循环；②遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钙；③保持患者下肢温暖，避免受凉；④