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肝门部胆管癌伴梗阻性黄疸患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“皮肤、巩膜黄染伴瘙痒2周，加重3天”入院。患者2周前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加重，伴全身皮肤瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠。同时伴有食欲减退、乏力、尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅呈陶土色。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史及药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。全身皮肤、巩膜重度黄染，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见明显异常。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm可触及，质硬，边缘钝，有触痛，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白120g/L，血小板计数150×10?/L。肝功能：总胆红素（TBIL）320μmol/L，直接胆红素（DBIL）250μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，白蛋白（ALB）32g/L。肿瘤标志物：CA19-91200U/ml，CEA5.2ng/ml。腹部增强CT示：肝门部可见一大小约3.5cm×2.8cm的软组织肿块，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，肝内胆管明显扩张，胆囊不大，胰头未见明显异常。MRCP示：肝门部胆管狭窄，肝内胆管扩张，呈“软藤样”改变。

入院诊断：肝门部胆管癌伴梗阻性黄疸；高血压病2级（中危）。

二、护理评估

（一）生理评估

黄疸相关：患者皮肤、巩膜重度黄染，瘙痒明显，影响睡眠。胆红素水平显著升高，提示胆道梗阻严重。

营养状况：患者食欲减退，进食量减少，白蛋白水平略低，存在轻度营养不良风险。

疼痛情况：右上腹轻压痛，疼痛评分3分（数字评分法），疼痛尚可忍受，但仍需关注。

其他：患者乏力明显，日常活动能力有所下降。

（二）心理社会评估

患者因突然出现黄疸及确诊癌症，心理压力较大，表现为焦虑、恐惧，担心疾病预后及治疗效果。患者家属对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和困惑。家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。

三、护理问题

皮肤完整性受损的风险：与梗阻性黄疸导致的皮肤瘙痒有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

疼痛：与肿瘤压迫、胆道梗阻有关。

知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。

四、护理目标

患者皮肤瘙痒症状减轻，皮肤保持完整，无破损。

患者营养状况改善，白蛋白水平恢复正常，体重维持稳定。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。

患者及家属掌握疾病相关知识，能正确进行自我护理。

五、护理措施

（一）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：指导患者用温水轻轻擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。擦拭后及时涂抹温和的润肤剂，保持皮肤湿润，缓解瘙痒。

避免搔抓：为患者修剪指甲，必要时可戴手套，防止搔抓导致皮肤破损。向患者及家属解释搔抓的危害，如引起感染等。

衣物选择：建议患者穿着宽松、柔软、棉质的衣物，避免化纤、羊毛等刺激性材质，减少对皮肤的摩擦。

环境调整：保持室内空气流通，温度适宜，避免过热或过冷刺激皮肤。

（二）营养支持护理

饮食指导：根据患者的病情和营养状况，制定个性化的饮食方案。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。

营养监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况的改善情况。根据监测结果及时调整饮食方案。

营养补充：对于食欲严重减退、进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，以满足机体的营养需求。

（三）心理护理

沟通交流：护士经常与患者沟通，耐心倾听患者的感受和需求，给予心理上的支持和安慰。鼓励患者表达内心的焦虑和恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。

疾病知识教育：向患者及家属详细讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让他们对疾病有更全面的了解，减轻因未知而产生的恐惧。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和关心。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解紧张情绪，改善睡眠质量。

（四）疼痛护理

疼痛评估：采用数字评分法定期评估患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

药物止痛：根据疼痛评分，遵医嘱给予相应的止痛药物。轻度疼痛可给予非甾体类抗炎药，如布洛芬；中度疼痛可给予弱阿片类药物，如可待因；重度疼痛可给予强阿片类药物，如吗啡。用药后密切观