烧伤病人首要护理个案.docVIP

特重度烧伤合并吸入性损伤患者的个案护理

一、病例概述

患者男性，32岁，因“火焰烧伤全身2小时”入院。患者于2小时前在工厂操作时不慎被火焰烧伤头面颈、躯干、四肢，伤后立即被工友救出，现场未做特殊处理，急送我院。入院时神志清楚，烦躁不安，诉口渴、疼痛剧烈，声音嘶哑，有刺激性咳嗽，咳出黑色炭末样痰。查体：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg。烧伤总面积达65%，其中Ⅲ度烧伤面积为40%，分布于头面颈、双上肢及胸腹部；Ⅱ度烧伤面积25%，分布于背部及双下肢。头面部肿胀明显，双眼睑外翻，鼻腔及口腔黏膜充血水肿，可见黑色炭末附着。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸功能：患者存在明显的吸入性损伤，表现为声音嘶哑、刺激性咳嗽、咳炭末样痰，双肺可闻及湿啰音，提示气道黏膜受损，分泌物增多，有发生气道梗阻的风险。

循环功能：患者烧伤面积大，入院时血压偏低（85/55mmHg），脉搏增快（128次/分），提示有效循环血量不足，处于休克代偿期。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为8分，属于重度疼痛。

皮肤完整性：全身多处皮肤烧伤，Ⅲ度烧伤创面呈焦痂样改变，失去弹性，痛觉消失；Ⅱ度烧伤创面红肿明显，有水疱形成，疼痛剧烈。

（二）心理社会评估

患者因突发意外事故导致严重烧伤，容貌及身体功能将受到严重影响，担心预后及治疗费用，表现出焦虑、恐惧、烦躁不安等情绪。家属也因患者病情严重而感到极度担忧和无助。

三、护理诊断

体液不足与烧伤后大量体液渗出有关。

气体交换受损与吸入性损伤导致气道黏膜水肿、分泌物增多有关。

疼痛与烧伤创面组织损伤有关。

皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关。

焦虑/恐惧与病情严重、担心预后有关。

有感染的危险与皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。

四、护理目标

患者体液平衡得到维持，血压、脉搏稳定在正常范围，尿量维持在30ml/h以上。

患者呼吸功能改善，气道通畅，呼吸平稳，血气分析结果正常。

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至4分以下。

患者烧伤创面逐渐愈合，无感染发生。

患者及家属焦虑、恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）休克期护理

迅速建立静脉通道：立即建立2～3条大口径静脉通道，首选上肢静脉，避免在烧伤创面或下肢静脉穿刺。遵医嘱快速输入晶体液（如平衡盐溶液）和胶体液（如血浆、白蛋白），以补充有效循环血量。

严密监测生命体征：每15～30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，观察患者意识状态、面色、肢端温度及尿量变化。准确记录出入量，尤其是尿量，维持尿量在30～50ml/h，以反映肾灌注情况。

保持呼吸道通畅：给予高流量吸氧（6～8L/min），必要时行气管插管或气管切开术。及时清除口腔及气道内分泌物，定期翻身拍背，促进痰液排出。

创面护理：早期创面采用暴露疗法，保持创面清洁干燥。头面部烧伤患者取半卧位，以减轻头面部肿胀。避免创面受压，防止创面加深。

（二）感染期护理

严格无菌操作：医护人员接触患者前要洗手消毒，操作时戴无菌手套、口罩、帽子。病房每日进行空气消毒2次，地面用含氯消毒剂擦拭2次。

创面护理：根据创面情况选择合适的换药方法。对于浅Ⅱ度烧伤创面，可采用包扎疗法，定期更换敷料；对于深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面，早期行切痂植皮术，术后保持创面敷料清洁干燥，观察植皮区皮片成活情况。

合理使用抗生素：遵医嘱按时按量使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时通过肠内或肠外营养支持，以增强机体抵抗力，促进创面愈合。

病情观察：密切观察患者体温变化，若出现高热、寒战等感染征象，及时报告医生处理。观察创面有无红肿、渗液、异味等感染表现。

（三）康复期护理

功能锻炼：指导患者进行早期功能锻炼，如四肢关节的屈伸、旋转运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。锻炼应循序渐进，逐渐增加活动强度和时间。

心理护理：关心患者的心理状态，鼓励患者表达内心感受，向患者及家属讲解烧伤康复的相关知识和成功案例，增强患者的信心。

瘢痕护理：创面愈合后，指导患者使用抗瘢痕药物，如硅酮凝胶等，并配合压力治疗，如佩戴弹力套，以减轻瘢痕增生。

生活护理：协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，提高患者的生活自理能力。

六、护理效果评价

经过积极的治疗和护理，患者入院后48小时内休克得到纠正，血压、脉搏稳定在正常范围，尿量维持在30ml/h以上。入院后第3天行气管切开术，术后气道通畅，呼吸平稳，于第10天拔除气管套管。创面经过多次换药和切痂植皮术，逐渐愈合，未发生严重感染。患者疼痛程度明显减轻，NRS评分降至3分以下。患者及家属的焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。目前患者已进入康复期，正在进