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终末期肾病患者动静脉内瘘术后伤口护理个案

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“慢性肾小球肾炎”导致终末期肾病，于2025年3月10日在局部麻醉下行左前臂腕部桡动脉-头静脉端侧吻合术（标准Cimino-Brescia术式）。患者既往有高血压病史15年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。术前评估显示患者左前臂血管条件良好，桡动脉直径约2.5mm，头静脉直径约2.0mm，Allen试验阴性，无手术禁忌证。

手术过程顺利，术后返回病房时，患者生命体征平稳，血压135/85mmHg，心率78次/分。左前臂伤口覆盖无菌纱布，局部无明显渗血、肿胀。术侧手指活动自如，末梢循环良好，皮温正常，毛细血管充盈时间2秒。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后24小时内每4小时监测一次血压、心率、体温。患者血压波动在130-145/80-95mmHg，心率75-85次/分，体温维持在36.5-37.2℃，无发热。

伤口局部情况：

渗血：术后6小时内伤口敷料有少量淡红色渗血，范围约2cm×2cm，之后逐渐减少，术后24小时更换敷料时未见明显新鲜渗血。

肿胀：术后12小时患者主诉术侧前臂轻度肿胀，触诊柔软，无张力性肿胀，考虑为手术创伤引起的局部组织反应。

疼痛：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时患者疼痛评分为3分（轻度疼痛，可忍受），术后24小时降至2分。

皮肤温度与颜色：术侧前臂皮肤温度与健侧基本一致，颜色正常，无发绀或苍白。

内瘘通畅性评估：

触诊：术后8小时开始，每8小时触诊内瘘震颤一次。可在吻合口处触及明显的连续性震颤，范围约1cm×1cm，提示内瘘通畅。

听诊：使用听诊器在吻合口处可闻及清晰的连续性血管杂音，音调柔和，无异常杂音。

末梢循环评估：术侧手指活动自如，无麻木、刺痛感。毛细血管充盈时间2秒，末梢血氧饱和度98%，提示末梢循环良好。

（二）心理社会评估

患者因长期受肾病困扰，对手术效果及未来透析治疗存在一定焦虑。通过沟通发现，患者担心内瘘功能不良影响透析质量，同时对术后伤口护理知识缺乏了解，存在紧张情绪。患者家属对患者关心备至，但同样缺乏相关护理知识，希望得到详细的指导。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

有出血的风险：与手术创伤、血压波动有关。

有内瘘血栓形成的风险：与血管内膜损伤、血流缓慢、血液高凝状态有关。

疼痛：与手术创伤、局部组织肿胀有关。

知识缺乏：缺乏动静脉内瘘术后自我护理知识。

焦虑：与担心手术效果及透析治疗有关。

四、护理措施

（一）预防出血的护理

体位管理：术后6小时内指导患者取平卧位，术侧肢体抬高15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，同时避免术侧肢体受压。术后24小时可适当下床活动，但避免术侧肢体下垂或长时间站立。

伤口敷料管理：保持伤口敷料清洁干燥，避免潮湿、污染。术后24小时内若渗血较多，及时更换敷料；若渗血较少，可在术后48小时首次更换敷料。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液等感染迹象。

血压控制：密切监测血压变化，避免血压过高或过低。遵医嘱继续服用降压药物，将血压控制在130-140/80-90mmHg。若血压超过150/95mmHg，及时报告医生处理，防止因血压过高导致伤口出血或内瘘破裂；若血压低于120/70mmHg，警惕内瘘血栓形成的风险。

避免增加腹压的动作：指导患者术后1周内避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止伤口裂开或出血。若患者有便秘，遵医嘱给予缓泻剂（如乳果糖口服液）。

（二）预防内瘘血栓形成的护理

促进血液循环：

术后24小时开始，指导患者进行术侧手指的屈伸运动，每次5-10分钟，每日3-4次，促进末梢血液循环。

术后48小时若伤口无明显渗血，可协助患者进行术侧前臂的轻度旋转运动，但避免过度活动导致伤口裂开。

密切观察内瘘通畅性：

每8小时触诊内瘘震颤并听诊血管杂音，记录震颤的强度、范围及杂音的音调、强度。若发现震颤减弱或消失、杂音减弱或消失，提示可能存在血栓形成，需立即报告医生处理。

观察术侧肢体有无肿胀、疼痛加剧、皮肤颜色改变等异常情况，及时发现内瘘并发症。

避免术侧肢体受压：

告知患者及家属术侧肢体避免佩戴手表、手镯等饰品，避免穿过紧的衣袖。

睡眠时避免压迫术侧肢体，可在术侧肢体下方垫软枕，保持舒适体位。

遵医嘱用药：患者术前凝血功能正常，术后未使用抗凝药物，但需密切观察有无血液高凝状态的迹象，如伤口渗血停止过早、肢体肿胀加重等。

（三）疼痛护理

评估疼痛程度：术后24小时内每6小时评估一次疼痛，之后每日评估2次。根据疼痛评分调整护理措施。

非药物止痛措施：

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。

保持术