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无痛穿耳术后护理查房记录

查房时间：2025年12月29日15:00

查房地点：门诊美容外科换药室

查房对象：患者李女士，25岁，因“双侧耳垂无痛穿耳术后3天，左耳轻微红肿”就诊

主查护士：张护士（主管护师）

参与人员：王护士（护师）、刘护士（护士）、实习护士小陈

一、病例汇报

患者基本信息：李女士，25岁，公司职员，既往体健，无药物过敏史。3天前于本院美容外科行双侧耳垂无痛穿耳术，采用一次性无菌穿耳器（钛合金材质），术后予碘伏消毒及无菌敷料覆盖。今日自觉左耳耳垂红肿、轻微疼痛，无发热、渗液，遂来院复查。

查体：

左耳耳垂：局部红肿，范围约0.5cm×0.5cm，触痛（+），无脓性分泌物，耳钉固定良好。

右耳耳垂：轻度红肿，触痛（±），无异常分泌物。

辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例正常。

护理诊断：

疼痛：与术后组织损伤及炎症反应有关。

有感染的风险：与穿刺伤口暴露、局部卫生不良有关。

知识缺乏：缺乏术后护理及并发症预防知识。

二、护理评估与讨论

1.疼痛评估

患者主诉左耳疼痛评分3分（NRS评分法，0-10分），为持续性胀痛，无放射痛。张护士指出：“无痛穿耳术虽采用局部麻醉，但术后24-48小时仍可能出现轻微疼痛，若疼痛加剧或持续超过3天，需警惕感染或异物反应。”

2.感染风险评估

红肿范围：左耳红肿未超过1cm，无脓性分泌物，提示为轻度炎症反应，尚未发展为感染。

诱因分析：患者自述术后第2天曾用手触摸耳垂（未洗手），且未按医嘱每日消毒，可能为局部刺激引发的炎症。

处理建议：立即予0.5%聚维酮碘溶液消毒，每日2次；保持耳钉清洁，避免频繁触摸；若出现脓性分泌物或发热，需口服抗生素。

3.知识缺乏评估

通过提问发现，患者对以下知识存在误区：

消毒频率：误以为“术后无需频繁消毒，以免影响伤口愈合”。

耳钉护理：不知术后1周内不可自行取下耳钉，否则易导致耳洞闭合。

饮食禁忌：未意识到需避免辛辣、海鲜等刺激性食物。

三、护理措施制定

1.疼痛护理

局部冷敷：术后48小时内予冰袋冷敷（每次15-20分钟，每日3次），减轻局部充血水肿。

药物干预：若疼痛评分≥4分，可口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次），避免使用阿司匹林（可能增加出血风险）。

2.感染预防护理

消毒规范：

用无菌棉签蘸取0.5%聚维酮碘溶液，以耳钉为中心，环形消毒耳垂及周围皮肤（直径约3cm），每日2次。

消毒后待局部干燥，再涂抹薄层莫匹罗星软膏（抗生素软膏），避免堵塞毛孔。

生活指导：

洗脸、洗头时避免污水接触伤口，可用防水敷料保护。

睡觉时避免压迫患耳，建议仰卧或健侧卧位。

禁止用手触摸或转动耳钉（除非消毒时），触摸前需彻底洗手。

3.健康教育

口头宣教：采用“一问一答”方式，重点强调以下内容：

消毒频率：术后1周内每日消毒2次，1周后可改为每日1次，持续至耳钉取下（通常为6-8周）。

耳钉护理：术后6周内不可取下耳钉，如需更换，应在医生指导下进行，且新耳钉需经酒精浸泡消毒。

饮食禁忌：术后1个月内避免辛辣、海鲜、酒精等刺激性食物，以免加重炎症。

书面指导：发放《无痛穿耳术后护理手册》，包含消毒步骤示意图、并发症识别要点及复诊时间（术后1周、1个月）。

四、护理效果评价

1.即时效果

患者经消毒及冷敷后，30分钟后疼痛评分降至2分。

患者能正确复述消毒步骤及饮食禁忌，知识掌握度提升。

2.远期效果

复诊计划：术后1周复查，评估伤口愈合情况；若红肿消退，可继续当前护理；若加重，需调整治疗方案。

出院指导：告知患者若出现以下情况需立即就诊：

耳垂红肿范围扩大（超过1cm）或出现脓性分泌物。

发热（体温≥38℃）或全身不适。

耳钉松动、脱落或无法转动。

五、查房总结

张护士总结：“本次查房通过对患者的全面评估，明确了护理重点为炎症控制与健康教育。轻度炎症反应经规范护理后多可缓解，但需警惕感染进展。同时，应加强对患者的心理疏导，减轻其焦虑情绪。”

王护士补充：“对于年轻患者，需强调‘美观与安全并重’，避免因追求快速恢复而忽视护理细节。”

六、护理记录与签名

护理记录：详细记录患者症状、护理措施及效果，如“2025-12-2915:30，左耳消毒后涂抹莫匹罗星软膏，患者主诉疼痛缓解，NRS评分2分”。

签名：张护士、王护士、刘护士依次签名确认。

（查房结束）

注：本查房记录需纳入患者病历，作为后续护理及医疗决策的参考依据。

延伸知识：无痛穿耳术常见并发症及处理

并发症类型

临床表现

处理措施

局部感染

红肿、疼痛加剧、脓性分泌物

口服抗生素（如头孢呋辛酯）+局部消毒

过敏反应

耳垂瘙痒、皮疹、水疱

更换纯金/纯钛耳钉，口服氯雷他定片

耳洞闭合

耳钉取下后无法插入，局部硬结

若闭合时间24小时，可由医生重新穿刺；否则需重新手术

瘢痕增生