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肠黏连术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：56岁

床号：3床

住院号：202500123

入院时间：2025年12月18日

主诉：反复腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便3天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现腹部持续性胀痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐胃内容物，无发热、黄疸。肛门停止排气排便，遂至我院急诊就诊。腹部立位平片提示“小肠梗阻”，CT检查示“腹腔内肠管扩张，可见气液平，考虑粘连性肠梗阻”。急诊行“剖腹探查+肠粘连松解术”，术中见小肠与腹壁、大网膜广泛粘连，部分肠管缺血水肿。术后转入我科监护治疗。

既往史：2018年因“急性阑尾炎”行“阑尾切除术”。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

术后诊断：

粘连性肠梗阻

肠粘连松解术后

阑尾切除术后状态

术后治疗与护理：

治疗：禁食水，胃肠减压，静脉补液（生理盐水、葡萄糖、氯化钾等），抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠）预防感染，抑酸（奥美拉唑），营养支持（复方氨基酸、脂肪乳）。

护理：特级护理，持续心电监护、血氧饱和度监测，记录24小时出入量，每小时监测生命体征，伤口敷料观察，引流管护理（胃管、腹腔引流管），疼痛评估与干预，早期活动指导。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第3天，持续正常）

脉搏：82次/分（平稳）

呼吸：18次/分（平稳）

血压：125/75mmHg（平稳）

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

腹痛：术后第1天诉切口疼痛，NRS评分4分，予帕瑞昔布钠40mg静脉注射后缓解。术后第2天起腹痛明显减轻，NRS评分1-2分，偶有腹胀感，无明显压痛、反跳痛。

腹胀：术后第1天腹胀明显，胃肠减压引出墨绿色胃液约800ml。术后第2天腹胀减轻，胃肠减压引出量减少至300ml。术后第3天腹胀基本缓解，胃肠减压引出量约100ml，肛门已排气。

伤口情况：腹部正中切口，长约15cm，敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿、硬结。

引流管情况：

胃管：通畅，引出少量淡黄色胃液，固定良好。

腹腔引流管：通畅，引出淡红色血性液体，量约50ml/日，固定良好。

营养状况：术后禁食，体重较术前下降2kg，白蛋白32g/L（轻度降低），血红蛋白110g/L（正常）。

心理状态：患者对术后恢复有一定焦虑，担心再次发生肠梗阻。经医护人员解释后情绪较稳定，能配合治疗护理。

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L（正常），中性粒细胞百分比65%（正常），血红蛋白110g/L（正常）。

生化检查：血钾3.8mmol/L（正常），血钠138mmol/L（正常），血氯98mmol/L（正常），血糖5.6mmol/L（正常），白蛋白32g/L（轻度降低）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常）。

三、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，能耐受。

护理措施：

评估：每4小时进行疼痛评估（NRS评分），记录疼痛部位、性质、持续时间。

干预：

非药物干预：指导患者深呼吸、放松训练，调整舒适体位，避免牵拉伤口。

药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，必要时追加。

效果评价：术后第3天患者疼痛评分1-2分，无明显不适。

（二）有体液不足的风险：与禁食、胃肠减压、手术创伤有关

护理目标：患者生命体征平稳，尿量≥30ml/h，电解质正常。

护理措施：

准确记录24小时出入量，包括胃肠减压量、腹腔引流液量、尿量、输液量。

遵医嘱补充液体和电解质，维持水、电解质平衡。

监测血压、心率、尿量及皮肤弹性，评估脱水程度。

效果评价：患者生命体征平稳，尿量维持在40-50ml/h，电解质正常。

（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理目标：患者体温正常，伤口无红肿渗液，引流液清亮。

护理措施：

严格执行无菌操作，定期更换引流管敷料，保持引流管通畅，避免逆行感染。

监测体温变化，每日4次，若体温38.5℃，及时报告医生。

遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

效果评价：患者体温正常，伤口敷料干燥，引流液逐渐减少，无感染迹象。

（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤有关

护理目标：患者白蛋白水平逐渐恢复，体重稳定。

护理措施：

遵医嘱予肠外营养支持，包括复方氨基酸、脂肪乳、维生素等。

评估患者营养状况，监测白蛋白、血红蛋白等指标。

待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养，指导患者从流质饮食开始，逐步增加饮食种类和量。

效果评价：患者白蛋白32g/L（较术前30g/L略有上升），体重稳定。

（五）焦虑：与担心疾病预后有关

护理目标：患者情绪稳定，能积极配合治疗护理。

护理措施：

与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识、术后