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医院消毒隔离科室自查检查表.docx

医院消毒隔离科室自查检查表

一、组织管理与制度建设

检查项目1：管理体系与人员职责

检查标准：

1.科室成立消毒隔离管理小组，组长由科主任或护士长担任，成员包括感控医生、护士及兼职监控员（至少2名），职责分工明确并公示。

2.小组成员每季度至少召开1次专题会议，记录内容涵盖当前存在问题、改进措施及效果评价（会议记录需有签到、讨论要点、决议事项）。

3.科主任/护士长每月至少参与1次消毒隔离现场督查，督查记录需包含具体问题、整改责任人及完成时限。

检查方法：

-查阅科室管理架构图及岗位职责文件；

-抽查近3个月会议记录及科主任/护士长督查记录；

-现场访谈3名小组成员，确认职责知晓率。

扣分标准：

-无管理小组或职责未公示，扣5分；

-会议记录缺失或内容不完整（缺签到/问题分析/改进措施），每次扣2分；

-科主任/护士长未参与现场督查或记录不规范，扣3分/次；

-小组成员职责知晓率＜100%，扣1分/人。

二、消毒隔离制度落实

检查项目2：制度与流程执行

检查标准：

1.科室配备《医院消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《医疗机构消毒管理办法》等最新规范，相关制度（如环境清洁消毒、医疗废物管理、手卫生、无菌操作等）每2年修订1次，修订后1周内组织全员培训并考核。