脑缺血患者的护理个案.docVIP

一例急性缺血性脑卒中患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：62岁

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。

现病史：患者于入院前2小时在早餐后突然出现右侧肢体无力，无法站立行走，同时伴有言语含糊不清，口角向左侧歪斜，无明显头痛、呕吐及意识障碍。家属立即拨打急救电话，送至我院急诊。

入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

神经系统检查：神志清楚，精神萎靡，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：头颅CT未见明显出血灶；血常规、凝血功能基本正常；血糖8.9mmol/L；心电图示窦性心律，ST-T段轻度改变。

初步诊断

急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：患者存在右侧肢体运动障碍、言语功能障碍，吞咽功能需进一步评估。

循环功能：血压偏高，需密切监测并控制。

呼吸功能：呼吸平稳，无呼吸困难，但需警惕因卧床导致的肺部感染风险。

营养代谢：血糖控制不佳，需调整降糖方案，同时评估患者的营养状况。

排泄功能：入院时大小便正常，但长期卧床可能导致便秘。

（二）心理社会