腰间盘突出术后疼痛护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后疼痛护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解。曾多次在外院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予保守治疗（卧床休息、牵引、理疗、药物等），症状可缓解，但反复发作。1周前患者弯腰搬重物后上述症状再次加重，疼痛剧烈，无法行走，伴左下肢麻木、无力，为进一步治疗收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神差，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1棘突及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左下肢肌力4级，感觉减退，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；L5/S1椎间盘轻度膨出。

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5，左侧）。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行“腰椎间盘突出症髓核摘除术+椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”。

二、术后疼痛评估

（一）评估工具

采用**数字评分法（NRS）**对患者术后疼痛进行评估，该方法将疼痛程度用0-10的数字表示，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛。患者根据自身感受选择一个数字来描述疼痛程度。

（二）评估结果

患者术后返回病房时，神志清楚，生命体征平稳。术后6小时内，患者主诉伤口处剧烈疼痛，NRS评分8分；术后12小时，疼痛有所缓解，NRS评分6分；术后24小时，NRS评分5分；术后48小时，NRS评分4分；术后72小时，NRS评分3分；术后1周，NRS评分2分；术后2周，NRS评分1分。

（三）疼痛特点

患者术后疼痛主要表现为伤口处的锐痛、胀痛，伴左下肢放射性疼痛，疼痛程度与活动、体位变化密切相关。患者在翻身、咳嗽、排便时疼痛明显加重，休息时疼痛可缓解。

三、术后疼痛护理措施

（一）药物镇痛护理

镇痛药物选择：根据患者术后疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物治疗。术后6小时内，给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，每6小时1次；术后12小时，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；术后48小时，根据患者疼痛情况调整药物剂量，如NRS评分≥4分，给予肌肉注射哌替啶50mg，必要时每6小时重复1次。

用药观察：密切观察患者用药后的反应，包括疼痛缓解情况、有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应。如患者出现恶心、呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射；如出现头晕、嗜睡，减少镇痛药物剂量或延长用药间隔时间。

用药指导：向患者及家属讲解镇痛药物的作用、用法、用量及注意事项，告知患者疼痛时及时告知医护人员，不要自行增减药物剂量，以免影响治疗效果或引起不良反应。

（二）非药物镇痛护理

体位护理：术后患者返回病房后，协助患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时内，指导患者在床上进行轴线翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免腰部扭曲。术后24小时，根据患者病情，协助患者取半卧位或侧卧位，以减轻腰部压力，缓解疼痛。

物理治疗：术后48小时，如患者伤口无渗血、渗液，可给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。术后72小时，可给予局部热敷或红外线照射，每次20-30分钟，每日2-3次，以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。

心理护理：患者术后因疼痛、担心手术效果等原因，容易出现焦虑、抑郁等不良情绪，这些情绪会加重疼痛感受。因此，护理人员应加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解手术的成功性和术后康复的重要性，鼓励患者树立信心，积极配合治疗和护理。同时，可通过播放音乐、与患者聊天等方式分散患者的注意力，减轻疼痛感受。

康复训练：术后早期进行适当的康复训练，可促进患者腰部功能的恢复，减轻疼痛。术后6小时，指导患者进行踝泵运动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。术后24小时，指导患者进行直腿抬高训练，每次抬高30°-40°，停留5-10秒后放下，每次10-15分钟，每日3-4次，以增强下肢肌力，防止神经根粘连。术后1周，指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法、飞燕式等，每次10-15分钟，每日2-3次，以增强腰背肌力量，维持腰椎稳定性。

（三）疼痛相关并发症的预防与护理

尿潴留：术后患者因疼痛、卧床等原因，容易出现尿潴留。护理人员应密切观察患者的排尿情况，如患者术后8小时未排尿，或出现腹胀、腹痛等症状，应及时给予诱导排尿，如听流水声、热敷下腹部等。如诱导排尿无