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胆囊癌护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：女

年龄：65岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛3个月，加重伴黄疸1周。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健康。

二、病情概述

（一）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，与进食油腻食物相关，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性钝痛，向右肩背部放射，伴皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶样，大便颜色变浅，同时出现食欲减退、乏力、体重下降约5kg。遂至当地医院就诊，腹部超声提示“胆囊占位性病变，肝内外胆管扩张”，为进一步诊治收入我院。

（二）体格检查

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。

皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无出血点及瘀斑。

腹部：右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（三）辅助检查

实验室检查：总胆红素（TBIL）85μmol/L，直接胆红素（DBIL）62μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）180U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，白蛋白（ALB）32g/L，癌胚抗原（CEA