昏迷病人的个案护理个案.docVIP

一例重度颅脑损伤致昏迷患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“高处坠落致意识障碍6小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时呈深度昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为5分（睁眼1分，语言1分，运动3分）。头颅CT提示：右侧额颞顶叶广泛脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，脑中线结构向左偏移约1.5cm，环池受压变窄。入院后立即行“右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科重症监护病房（NICU）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：持续深度昏迷，对疼痛刺激无明显反应，双侧瞳孔不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约4.0mm，对光反射迟钝。

生命体征：体温38.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

呼吸系统：经口气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，FiO?40%，PEEP5cmH?O，SpO?95%。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

循环系统：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢末梢循环尚可，毛细血管充盈时间约2秒。

神经系统：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力1级，双侧巴氏征阳性。

其他：留置导尿管，尿液呈淡黄色，量约150ml/h；胃管内引出咖啡色胃液约50ml；皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者家属对病情严重程度及预后表示担忧，情绪焦虑，对治疗和护理方案存在一定的疑问。

三、护理诊断

意识障碍：与重度颅脑损伤有关。

清理呼吸道无效：与昏迷、咳嗽反射减弱或消失有关。

体温过高：与中枢性高热、肺部感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与昏迷、不能经口进食有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关。

有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

焦虑（家属）：与患者病情严重、预后不确定有关。

四、护理目标

患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高。

患者呼吸道通畅，无肺部感染加重或新的感染发生。

患者体温维持在正常范围。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定。

患者皮肤完整，无压疮发生。

患者肢体功能得到最大程度的恢复，无废用综合征发生。

家属焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）意识障碍的护理

密切观察病情变化：每15-30分钟观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，准确记录GCS评分。若患者出现意识障碍加深、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高表现，及时报告医生处理。

保持正确体位：抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。定时翻身、叩背，防止肺部并发症。

维持水电解质平衡：严格控制液体入量，根据医嘱合理安排输液速度，避免加重脑水肿。定期监测血电解质，及时纠正电解质紊乱。

（二）呼吸道管理

保持呼吸道通畅：每2小时翻身、叩背1次，促进痰液排出。必要时给予吸痰，吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。

呼吸机护理：密切观察呼吸机参数及患者呼吸情况，及时调整呼吸机模式和参数。每日更换呼吸机管道、湿化器，定期进行气道湿化，防止痰液黏稠。

预防肺部感染：严格执行手卫生制度，加强口腔护理，每日2次。定期进行痰培养及药敏试验，根据结果合理使用抗生素。

（三）体温管理

物理降温：采用冰帽、冰袋冷敷头部，温水擦浴等方法降低体温。注意避免冻伤，冷敷部位每30分钟更换1次。

药物降温：若物理降温效果不佳，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚等。

监测体温变化：每4小时测量体温1次，记录体温变化趋势。

（四）营养支持

肠内营养：术后24小时内开始肠内营养支持，通过胃管给予肠内营养制剂。初始速度为20-30ml/h，逐渐增加至80-100ml/h。定期监测胃残余量，若超过150ml，暂停喂养或减慢速度。

肠外营养：若患者肠内营养不耐受或无法满足营养需求，遵医嘱给予肠外营养支持，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。

营养评估：定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。

（五）皮肤护理

定时翻身：每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。

保持皮肤清洁干燥：每日用温水擦拭皮肤，及时更换潮湿的床单、衣物。避免使用刺激性强的清洁剂。

使用减压设备：在骨隆突处放置气垫床、减压贴等，减轻局部压力。

营养支持：保证患者充足的营养摄入，改善皮肤弹性和抵抗力。

（六）肢体功能锻炼

被动运动：每日进行肢体被动运动，包括关节屈伸、旋转等，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟。运动时动作轻柔，避免过度牵拉。

按摩：每日按摩肢体肌肉，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

体位摆放：保持肢体功能位，防止关节挛缩。如肩关节外展50°-70°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-45°，髋关节伸直，膝关