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脑疝昏迷病人的护理要点

脑疝是颅内压增高的严重后果，指部分脑组织因颅内压力差而移位，压迫脑干、血管和神经，导致中枢神经系统功能严重障碍。昏迷是脑疝最常见的临床表现之一，患者意识完全丧失，无法自主活动，生命体征极不稳定。对脑疝昏迷病人的护理是一项系统性、高风险的工作，直接关系到患者的预后甚至生命安全。护理的核心目标是维持生命体征稳定、预防并发症、为原发病治疗创造条件，并为患者苏醒后的康复打下基础。

一、病情监测与生命体征管理

脑疝昏迷病人的病情瞬息万变，严密、动态的监测是护理工作的重中之重。

意识状态监测：

核心指标：意识状态是反映脑功能最直接的指标。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行量化评估，包括睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分），总分3-15分。

监测频率：初期应每15-30分钟评估一次，病情稳定后可适当延长至1-2小时一次。任何GCS评分的下降（尤其是总分下降≥2分）都提示病情恶化，需立即报告医生。

观察要点：注意观察患者对疼痛刺激（如压眶、捏耳垂）的反应，是否有睁眼、肢体回缩或屈曲等动作。同时，观察患者是否有烦躁不安、谵妄等意识状态改变的先兆。

瞳孔监测：

核心指标：瞳孔的大小、形状、对光反射是判断脑疝进展和脑干功能的重要依据。

监测方法：使用手电筒从侧面照射瞳孔，观察其收缩情况。正常瞳孔直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏。

异常表现：

一侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失：常提示同侧小脑幕切迹疝，压迫动眼神经。

双侧瞳孔散大、固定、对光反射消失：是病情危重、濒死的表现，提示脑干功能衰竭。

双侧瞳孔缩小如针尖样：可见于桥脑出血或吗啡、镇静药物过量。

监测频率：与意识状态监测同步。

生命体征监测：

血压（BP）：颅内压增高时，常出现**“库欣反应”（Cushing’sresponse），表现为血压升高、脉压增大、心率减慢、呼吸深慢**。这是机体为维持脑灌注压的代偿反应。一旦血压下降，往往提示代偿失调，病情危重。

心率（HR）/心律：监测心率、心律变化，注意有无心律失常。颅内压增高早期心率可减慢，晚期则可增快或出现心律失常。

呼吸（R）：呼吸模式的改变对判断病情至关重要。

异常呼吸类型：如潮式呼吸（Cheyne-Stokesrespiration）、间停呼吸（Biotsrespiration）、叹息样呼吸、抽泣样呼吸等，均提示脑干呼吸中枢受损。

血氧饱和度（SpO?）：持续监测SpO?，维持在95%以上。

体温（T）：中枢性高热（体温＞39℃，无寒战）常见于下丘脑受损。感染性发热（如肺部感染、尿路感染）也很常见。需密切监测，及时处理。

监测方式：通常采用多功能监护仪进行持续心电、血压、血氧饱和度监测，体温每4小时测量一次或按需测量。

颅内压（ICP）监测（如适用）：

对于行有创颅内压监测的患者，需严格无菌操作，妥善固定监测装置，防止脱管、感染。

密切观察ICP数值，正常颅内压成人平卧时为70-200mmH?O（0.7-2.0kPa），儿童为50-100mmH?O（0.5-1.0kPa）。ICP持续＞200mmH?O提示颅内压增高。

记录并报告ICP的动态变化、波形特征，以及患者对刺激、体位改变的反应。

二、维持有效通气与呼吸道管理

脑疝昏迷病人常因咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，以及舌后坠、呕吐物误吸等原因导致呼吸道梗阻，进而加重脑缺氧和脑水肿，形成恶性循环。因此，保持呼吸道通畅是首要任务。

保持呼吸道通畅：

体位管理：

床头抬高：将床头抬高15°-30°，头偏向一侧（通常是口角较低的一侧）。此体位有助于颅内静脉回流，减轻脑水肿，并防止呕吐物、分泌物误吸入气道。

防止舌后坠：对于舌后坠明显的患者，可使用口咽通气管或鼻咽通气管。

有效吸痰：

指征：患者出现咳嗽、呼吸窘迫、听诊肺部有湿啰音、气道压力增高、SpO?下降等情况时，应及时吸痰。

操作要点：

严格无菌操作，吸痰管一次性使用。

吸痰前给予高浓度氧气（100%）吸入1-2分钟。

动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激引起颅内压增高或心律失常。

吸痰时注意观察患者面色、SpO?、心率及痰液的颜色、量、性状。

吸痰后再次给予高浓度氧气吸入。

氧疗与机械通气：

氧疗：根据病情给予鼻导管、面罩或经气管插管/气管切开处吸氧，维持SpO?在95%以上，以改善脑缺氧。

机械通气：对于呼吸衰竭、严重低氧血症或高碳酸血症的患者，应及时行气管插管或气管切开术，并给予机械通气支持。

目标：维持PaO?＞100mmHg，PaCO?在35-45mmHg（过度通气可导致脑血管收缩，降低颅内压，但需谨慎使用，避免脑缺血）。

护理要点：

妥善固定气管插管或气管切开套管，防止移位、脱出。

保持气道湿化，可使用加温湿化器或气道内滴注湿化液。

严格执行