坏死溃疡组织的护理个案.docVIP

糖尿病足合并下肢动脉闭塞症致足部坏死溃疡的护理个案

一、病例资料

患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，左足疼痛、破溃伴发黑1月”入院。患者15年前确诊2型糖尿病，长期口服降糖药治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-12mmol/L，餐后血糖未监测）。1月前无明显诱因出现左足趾端麻木、刺痛，逐渐加重，随后左足第1、2趾出现皮肤发黑、破溃，伴脓性分泌物，疼痛剧烈，夜间尤甚，行走困难。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，慢性病容。双下肢皮肤干燥、脱屑，汗毛稀疏。左足第1、2趾呈暗黑色，趾端破溃，可见约1.5cm×1.0cm、1.0cm×0.8cm大小的溃疡面，基底组织坏死，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显。左足背动脉、胫后动脉搏动消失，右足背动脉搏动减弱。实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.9%；白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）65mg/L；下肢血管超声提示左下肢股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉多发粥样硬化斑块形成，管腔狭窄程度达70%-90%，血流速度明显减慢。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，得分8分，疼痛性质为持续性刺痛，夜间加重，影响睡眠。

皮肤完整性评估：左足第1、2趾皮肤坏死、破溃，溃疡面有脓性分泌物，周围皮肤红肿，存在感染征象。

肢体血液循环评估：左足背动脉、胫后动脉搏动消失，提示下肢动脉供血严重不足；双下肢皮肤温度降低，左足尤甚，提示局部组织缺血缺氧。

营养状况评估：患者食欲欠佳，体重较前下降约3kg，血清白蛋白32g/L，提示存在轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因病情严重、疼痛剧烈、担心截肢及医疗费用等问题，出现焦虑、抑郁情绪，对治疗和护理缺乏信心。家属对疾病认知不足，存在焦虑和无助感。

三、护理问题

疼痛：与下肢动脉闭塞致局部组织缺血缺氧、溃疡感染有关。

皮肤完整性受损：与糖尿病足溃疡、组织坏死有关。

有感染加重的风险：与溃疡创面暴露、机体抵抗力下降有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后不良、担心截肢有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病足预防及自我护理知识。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

溃疡创面逐渐愈合，坏死组织脱落，肉芽组织生长良好，无感染扩散。

患者及家属掌握糖尿病足预防及自我护理知识，能正确进行足部护理。

患者焦虑、抑郁情绪缓解，积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：指导患者卧床休息时抬高患肢15-30°，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛；避免长时间下垂患肢，防止加重缺血。

药物镇痛：遵医嘱给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，或盐酸哌替啶50mg肌内注射，必要时使用。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及有无呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

非药物镇痛：采用分散注意力法，如听音乐、看电视、与家属聊天等，缓解患者疼痛；给予局部冷敷或热敷（根据病情选择，缺血性疼痛禁用热敷），但需注意避免冻伤或烫伤。

（二）创面护理

创面清创：在严格无菌操作下，用生理盐水、3%过氧化氢溶液交替冲洗溃疡创面，去除坏死组织和脓性分泌物，然后用碘伏消毒创面及周围皮肤。根据创面情况，每周清创1-2次。

敷料选择与更换：根据创面渗出情况选择合适的敷料。对于渗出较多的创面，选用藻酸盐敷料或泡沫敷料，吸收渗出液，保持创面湿润；对于肉芽组织生长良好的创面，选用水胶体敷料，促进上皮细胞生长。敷料更换频率根据渗出量而定，一般1-3天更换1次。

局部用药：遵医嘱在创面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合；对于感染严重的创面，可局部应用敏感抗生素（如庆大霉素纱条湿敷）。

观察创面情况：密切观察创面的颜色、大小、深度、渗出液的性质和量，以及肉芽组织生长情况。如发现创面红肿加重、渗出液增多、有异味等感染加重征象，及时报告医生处理。

（三）感染预防与控制

严格无菌操作：在进行创面护理、静脉穿刺等操作时，严格遵守无菌技术原则，防止交叉感染。

抗生素应用：遵医嘱给予静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时1次，控制感染。用药期间密切观察患者有无过敏反应及肝肾功能损害。

全身支持治疗：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，必要时静脉输注白蛋白、复方氨基酸等，增强机体抵抗力，促进创面愈合。

血糖控制：遵医嘱给予胰岛素皮下注射，监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整胰岛素剂量，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

（四）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受和需求，耐心解答患者及家属的疑问，增强其治疗信心。

认知干预