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韧带损伤患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：28岁

职业：篮球教练

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年10月25日

主诉：右膝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限6小时。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史及药物过敏史。

二、病情概述

患者于2025年10月15日下午在篮球训练中，因急停转身时右膝关节不慎扭伤，当即感右膝关节剧烈疼痛，伴明显肿胀，无法站立及行走。伤后未自行处理，由同事送至我院急诊。急诊行右膝关节MRI检查示：右膝关节前交叉韧带完全断裂，内侧副韧带部分撕裂，关节腔大量积液。急诊予患肢石膏托外固定、冷敷、消肿止痛等对症处理后，以“右膝关节多发韧带损伤”收入我科进一步治疗。

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。右膝关节明显肿胀，皮肤张力高，皮温略高，髌骨上方压痛（+），浮髌试验（+），前抽屉试验（+），Lachman试验（+），内侧副韧带应力试验（+），膝关节活动范围：屈曲约30°，伸直0°（被动）。患肢末梢血运、感觉正常。

入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌，于2025年10月18日在全麻下行右膝关节镜下前交叉韧带重建术+内侧副韧带修补术。手术顺利，术后安返病房，患肢予支具固定于伸直位，弹力绷带加压包扎，伤口引流管一根接负压球，引流通畅，引出淡血性液体约80ml。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：术后患者主诉右膝关节及切口处疼痛，NRS评分7分，疼痛主要集中在切口周围及关节深部，活动患肢或变换体位时疼痛加剧。

肢体功能：患肢因手术及支具固定，暂时无法自主活动，需依赖他人协助完成日常活动。

伤口及引流情况：切口敷料干燥，无渗血渗液；引流管通畅，引流液颜色、量正常。

营养状况：患者食欲尚可，无明显恶心呕吐，体重68kg，BMI22.5，营养状况良好。

睡眠状况：因疼痛及对病情的担忧，患者夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。

（二）心理社会评估

患者为年轻篮球教练，对运动功能要求较高。受伤后因担心术后恢复效果、影响职业生涯及未来生活质量，表现出明显的焦虑情绪，对康复训练的配合度有待观察。患者家庭支持系统良好，家属能给予充分的关心和照顾。

（三）专科评估

膝关节稳定性：术后支具固定，稳定性暂时得到保障，但需密切观察有无松动或移位。

肿胀情况：术后患肢仍有中度肿胀，较术前有所减轻。

肌力及活动度：股四头肌、腘绳肌肌力约3级（因疼痛及固定，主动收缩受限），膝关节活动度因手术及疼痛暂时受限。

四、护理诊断

基于以上评估，确定以下护理诊断：

急性疼痛：与手术创伤、关节内炎症反应及肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与手术创伤、患肢固定及疼痛有关。

焦虑：与担心手术效果、预后及影响职业发展有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理的相关知识。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、支具压迫及活动受限有关。

有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、患肢制动及血液高凝状态有关。

五、护理计划

（一）护理目标

患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分。

患者能在支具保护下逐步进行患肢功能锻炼，术后2周膝关节被动活动度达90°。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

患者及家属掌握术后康复锻炼及自我护理的相关知识。

患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。

患者住院期间无下肢深静脉血栓形成。

（二）护理措施

1.疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）及阿片类镇痛药（如羟考酮），观察用药效果及不良反应。

非药物镇痛：

冷敷：术后72小时内，在支具保护下，予患肢冷敷，每次20-30分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

抬高患肢：保持患肢抬高，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。

分散注意力：指导患者听音乐、看电视、与家属聊天等，转移对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解肌肉紧张，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录NRS评分，及时调整镇痛方案。

2.患肢护理与功能锻炼指导

体位管理：术后患肢保持伸直位，使用支具固定，避免膝关节屈曲。翻身时注意保护患肢，避免扭曲、受压。

伤口及引流管护理：

观察伤口敷料有无渗血渗液，保持敷料清洁干燥。

妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，准确记录。一般术后24-48小时，引流液量少于50ml时可拔除引流管。

早期功能锻炼（术后0-2周）：

踝泵运动：术后6小时即可开始，指导患者主动、缓慢、全范围地进行踝关节跖屈、背伸运动，每个动作保持5秒，每组20次，每日3-4组，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。

股四头肌等长收缩训练：术后第1天开始，指导患