开颅手术后的护理个案.docVIP

开颅手术后的护理个案

一、患者基本情况

患者，男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”于2023年10月15日入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140/90mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg；神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约40ml，中线结构向右移位约1cm。入院诊断为“左侧基底节区脑出血（高血压性）”，急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，手术时长约3小时，术中出血约600ml，输注红细胞悬液2U、血浆200ml，术后安返神经外科ICU。

二、术后病情观察

（一）生命体征监测

术后持续心电监护，每15分钟监测并记录体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，平稳后改为每30分钟1次，24小时后改为每小时1次。术后2小时患者血压升至165/100mmHg，遵医嘱予乌拉地尔25mg静脉推注，随后以10mg/h静脉泵入维持，血压逐渐控制在130-150/80-90mmHg。术后6小时患者体温升至38.5℃，考虑为术后吸收热，予物理降温（冰袋冷敷额头、腹股沟区），每小时监测体温变化，2小时后体温降至37.8℃。术后24小时内患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，未出现呼吸急促、发绀等症状。

（二）意识与瞳孔观察

意识状态是判断颅内病情变化的重要指标，每30分钟评估患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）。术后患者GCS评分为9分（睁眼反应2分、语言反应3分、运动反应4分），神志嗜睡；术后6小时GCS评分降至8分（睁眼反应1分、语言反应2分、运动反应5分），双侧瞳孔直径不等大，左侧4mm，右侧3mm，对光反射左侧迟钝、右侧灵敏，立即报告医生，复查头颅CT示“术区少量渗血，中线移位无明显加重”，予甘露醇250ml快速静脉滴注，30分钟后患者GCS评分回升至9分，瞳孔恢复等大等圆。术后48小时患者神志转为昏睡，可遵嘱睁眼，GCS评分10分，瞳孔对光反射灵敏。

（三）神经系统体征观察

重点观察肢体肌力、肌张力及病理征变化。术后右侧肢体肌力2级，肌张力减低；术后24小时右侧肢体肌力无明显变化，左侧肢体肌力5级；术后72小时右侧肢体肌力升至3级，可在床上轻微移动。每日评估巴氏征、脑膜刺激征等病理征，术后3天巴氏征仍为阳性，脑膜刺激征阴性。

三、护理措施

（一）体位护理

术后6小时内予平卧位，头偏向健侧（右侧），避免压迫手术切口；6小时后抬高床头15°-30°，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。翻身时采用轴线翻身法，保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免颈部扭曲或剧烈震动，防止颅内压波动。每2小时翻身1次，翻身前先评估患者生命体征及意识状态，翻身过程中观察切口有无渗血、引流管是否通畅。术后第3天患者可耐受半卧位（床头抬高45°），适当延长半卧位时间，以改善呼吸功能。

（二）并发症预防

颅内压增高

术后遵医嘱予20%甘露醇250ml每6小时快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），呋塞米20mg每12小时静脉推注，交替使用以减轻脑水肿。观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高表现，记录24小时出入量，维持液体负平衡（出量比入量多500-1000ml）。避免引起颅内压增高的因素：保持患者情绪稳定，避免剧烈咳嗽、打喷嚏；保持大便通畅，术后第2天予乳果糖口服液15mlbid口服，预防便秘；吸痰时动作轻柔，避免刺激咽喉部引起呛咳。

肺部感染

术后患者卧床期间，每2小时协助翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽）。每日行超声雾化吸入2次（生理盐水20ml+氨溴索30mg），以稀释痰液，促进排痰。术后第2天患者出现痰液黏稠，予电动吸痰1次，吸出黄色黏痰约5ml，吸痰前后予高流量吸氧（5L/min）2分钟，避免缺氧。术后第5天患者体温降至37.2℃，肺部听诊未闻及湿啰音，血常规示白细胞计数正常，未发生肺部感染。

压疮

评估患者压疮风险为高危（Braden评分10分），予气垫床减压，保持床单位清洁、干燥、平整。每2小时翻身时按摩受压部位（骶尾部、足跟、肩胛部），使用软枕垫于骨隆突处，避免局部长期受压。术后第7天患者皮肤完整，无压疮发生。

深静脉血栓（DVT）

术后第1天开始予双下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。指导患者进行主动或被动肢体活动：双下肢踝关节背伸、跖屈运动，每小时10次；膝关节屈伸运动，每日3次，每次5分钟。观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm、髌骨下