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截肢术后病人谵妄的护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日15:00

地点：骨科病房示教室

主持人：张护士长（骨科护士长，副主任护师）

参加人员：李主管护师（责任护士）、王护士（初级护士）、刘医生（骨科主治医师）、赵医生（麻醉科主治医师）、孙营养师（临床营养师）、患者家属（患者配偶）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：右下肢截肢术后（因糖尿病足坏疽行膝下截肢术）、2型糖尿病、高血压3级（极高危）

术后第3天，出现谵妄症状（术后第2天夜间开始出现意识模糊、躁动、幻觉，对时间、地点定向力障碍）

二、责任护士病情汇报

（一）现病史

患者因“右足溃疡伴疼痛1月余，加重1周”入院，入院时右足第1-5趾干性坏疽，局部发黑、恶臭，血糖控制不佳（空腹血糖12.3mmol/L）。完善术前检查后，于2025年12月25日在硬膜外麻醉下行右下肢膝下截肢术，手术过程顺利，术后安返病房。术后第1天生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约150ml。术后第2天夜间（约23:00），患者突然出现烦躁不安，试图拔除输液管和引流管，言语混乱，称“看到房间里有陌生人”“感觉有人要伤害自己”，对护士的指令无反应，家属无法安抚。值班护士立即通知医生，给予镇静处理（地西泮5mg静脉推注）后患者入睡，但次日清晨再次出现谵妄症状，表现为意识模糊、答非所问、定向力障碍（不知道自己在医院，不认识家属）。

（二）既往史

2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍（0.5gtid），血糖控制不佳（HbA1c8.5%）。

高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg。

否认冠心病、脑血管疾病病史，否认精神疾病家族史。

（三）体格检查

T：37.8℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：155/95mmHg，SpO?：96%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：谵妄状态，烦躁不安，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

伤口情况：右下肢截肢残端敷料干燥，无渗血渗液，残端无明显肿胀，末梢血运良好。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10?/L。

血糖：随机血糖13.8mmol/L。

电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.1mmol/L（均在正常范围）。

肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，血肌酐85μmol/L（均正常）。

头颅CT：未见明显异常。

（五）护理问题及措施（目前）

急性意识障碍：与谵妄状态有关。

措施：加强安全防护（使用床栏，约束带适当约束双上肢，防止坠床和拔管）；密切观察意识状态、生命体征变化，每30分钟记录1次；遵医嘱给予镇静药物（地西泮5mgivq8h）；保持环境安静，减少刺激。

疼痛：与手术创伤有关。

措施：评估疼痛程度（NRS评分6分），遵医嘱给予镇痛药物（吗啡5mgimq6h）；抬高残肢，促进静脉回流，减轻肿胀；指导患者深呼吸、放松训练。

血糖控制不佳：与糖尿病病史、手术应激有关。

措施：遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下注射（基础率0.8U/h，餐前大剂量根据血糖调整）；监测血糖（每2小时1次）；严格控制饮食，给予糖尿病饮食。

焦虑/恐惧：与术后谵妄、担心预后有关（家属）。

措施：向家属解释谵妄的原因和预后，缓解其焦虑情绪；鼓励家属陪伴，给予患者心理支持。

三、谵妄评估方法讨论

张护士长：谵妄是术后常见的并发症，尤其是老年患者、有基础疾病者发生率更高。责任护士刚才提到患者出现了意识模糊、躁动、幻觉等症状，那么我们应该如何系统评估谵妄的严重程度和类型呢？请李主管护师分享一下常用的谵妄评估工具。

李主管护师：目前临床上常用的谵妄评估工具主要有以下两种：

意识模糊评估法（CAM）：这是最常用的谵妄筛查工具，具有较高的敏感性和特异性。其诊断标准包括4个特征：

急性起病，病程波动：意识状态在短时间内（数小时至数天）发生变化，且症状时轻时重。

注意力障碍：注意力不集中，容易分散，无法专注于对话或任务。

思维混乱：言语混乱、答非所问、逻辑不清，或出现妄想、幻觉。

意识水平改变：嗜睡、昏睡或昏迷，或出现兴奋、躁动。

只要患者符合特征1+特征2+特征3或特征4，即可诊断为谵妄。针对该患者，其急性起病（术后第2天夜间突然出现）、注意力不集中（无法回应护士指令）、思维混乱（言语混乱、幻觉）、意识水平改变（躁动、兴奋），完全符合CAM的诊断标准。

谵妄分级量表（DRS-R-98）：用于评