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手背钉术后护理查房

一、查房基本信息

患者信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

床号：骨科3床

住院号：2025012345

诊断：右手背开放性骨折伴肌腱损伤（术后第3天）

手术日期：2025年12月24日

手术方式：右手背清创+骨折切开复位内固定术（克氏针固定）+肌腱修复术

查房时间：2025年12月27日10:00

查房人员：护士长张XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、骨科主治医师陈XX

二、主要流程

本次护理查房采用“评估-分析-措施-评价”四步法，流程如下：

责任护士汇报病情：概述患者术后恢复情况、护理问题及已实施措施。

现场评估：护士长及团队对患者进行床旁查体，重点检查伤口、患肢功能及心理状态。

护理问题讨论：针对现存及潜在问题，结合临床指南制定优化方案。

效果评价与总结：回顾护理措施落实效果，明确后续护理重点。

三、患者病情评估

（一）一般情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神状态良好，睡眠质量佳（夜间连续睡眠6-7小时）。

饮食：术后第3天已过渡至半流质饮食，食欲正常，每日饮水量约1500ml。

心理状态：患者对术后恢复有一定担忧，担心影响工作（职业为程序员），但能积极配合治疗。

（二）专科评估

伤口情况

右手背手术切口长约5cm，敷料干燥无渗血渗液，切口周围皮肤轻度红肿，触痛（+），无波动感及脓性分泌物。

克氏针固定处皮肤清洁，针尾无松动、渗液，周围无红肿。

末梢血运：右手各指端红润，毛细血管充盈时间2秒，皮温正常。

患肢功能

主动活动：右手掌指关节（MCP）、指间关节（IP）主动活动受限（因疼痛及制动），拇指对掌功能部分受限。

被动活动：在责任护士辅助下，可完成掌指关节屈曲30°、伸直0°，指间关节屈曲45°、伸直0°，活动时患者诉轻度疼痛（VAS评分2-3分）。

感觉功能：右手各指感觉正常，无麻木、刺痛感。

疼痛管理

术后常规给予布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）口服，疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分，未出现爆发痛。

并发症风险

深静脉血栓（DVT）：Homan征（-），患肢无肿胀、压痛，双下肢周径对称（膝下10cm处：左32cm，右32cm）。

感染：血常规示白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白（CRP）5mg/L，无感染迹象。

四、护理问题分析

根据评估结果，患者现存及潜在护理问题如下：

护理问题

相关因素

优先级别

1.疼痛（术后切口疼痛）

手术创伤、克氏针刺激、患肢活动受限

高

2.肢体功能障碍

肌腱修复术后制动、疼痛导致活动减少

高

3.焦虑（对预后担忧）

担心术后功能恢复影响工作、缺乏疾病认知

中

4.潜在并发症：感染

手术切口存在、克氏针外露增加感染风险

中

5.潜在并发症：肌腱粘连

术后制动时间过长、早期功能锻炼不足

中

五、护理措施制定与实施

（一）疼痛管理

药物干预

遵医嘱按时给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬缓释胶囊，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适）。

必要时（VAS评分≥4分），临时加用盐酸曲马多片（50mg，po），但需避免长期使用以防成瘾。

非药物干预

冷敷疗法：术后48小时内，每日3次，每次15-20分钟，减轻局部肿胀及疼痛（注意避免冻伤）。

体位护理：抬高患肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看视频等方式转移注意力，缓解疼痛感知。

（二）肢体功能康复

早期被动活动（术后1-3天）

责任护士每日辅助患者进行掌指关节、指间关节被动屈伸训练，每次10-15分钟，每日2次，活动幅度以患者耐受为限（避免过度牵拉肌腱）。

重点训练拇指对掌功能：辅助拇指完成与食指、中指的对捏动作，每次5分钟，每日2次。

主动活动训练（术后4天起）

指导患者进行手指主动屈伸练习：从单指活动开始，逐渐过渡至多指协同活动，每日3次，每次10分钟。

利用弹力球、握力器等辅助工具进行肌力训练，初始阻力为1磅，每周根据恢复情况增加阻力。

功能锻炼指导

制作康复训练计划表，明确每日训练内容及时间，责任护士每日床边督导并记录进展。

强调“循序渐进”原则，避免过度活动导致肌腱再次损伤。

（三）心理护理

认知干预

向患者讲解手背骨折及肌腱修复术后恢复过程，告知早期功能锻炼的重要性，减轻其对预后的焦虑。

举例成功案例（如类似职业患者术后3个月恢复工作），增强患者信心。

心理支持

每日与患者沟通15-20分钟，倾听其诉求，及时解答疑问。

鼓励家属参与护理过程，给予情感支持。

（四）并发症预防

感染预防

伤口护理：每日观察伤口敷料情况，如渗液及时更换；克氏针针尾每日用聚维酮碘消毒2次，保持局部清洁干燥。