单侧双通道内镜下L4髓核摘除术后护理个案.docVIP

单侧双通道内镜下L4-L5椎间盘髓核摘除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腰部疼痛，向左下肢放射至小腿外侧，伴麻木感，久站或弯腰时症状加重，休息后可缓解。1周前因搬运重物后症状突然加重，行走困难，夜间痛醒，遂至我院就诊。

入院检查

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），左侧小腿外侧皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级，病理征未引出。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根，相应节段硬膜囊受压。

诊断与治疗

诊断为“L4-L5椎间盘突出症（左侧旁中央型）”。经骨科团队评估，患者符合单侧双通道内镜（UBE）手术指征，于入院后第3天在全麻下行单侧双通道内镜下L4-L5椎间盘髓核摘除术。手术过程顺利，术中摘除突出髓核组织约0.8g，神经根压迫解除，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后6小时内每小时监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，结果均在正常范围（血压120-135/75-85mmHg，心率65-80次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛，术后即刻疼痛评分为3分（腰部轻微胀痛），左下肢放射痛消失；术后24小时疼痛评分为2分，主要为切口周围隐痛。

神经功能评估：左下肢皮肤感觉较术前明显改善，足背伸肌力恢复至5级，直腿抬高试验（-），未见神经损伤加重表现。

切口与引流情况：切口位于L4-L5左侧椎旁，长约1.5cm，敷料干燥，无渗血渗液；术中未放置引流管，符合UBE手术微创特点。

（二）心理与社会评估

患者因术后需长期卧床（短期）及担心复发，存在轻度焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分52分）。家属对术后护理知识了解不足，需加强健康指导。

（三）自理能力评估

术后6小时内患者需绝对卧床，自理能力评分（Barthel指数）为40分（重度依赖），主要依赖家属协助完成进食、翻身、排便等活动。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

焦虑：与担心手术效果及复发风险有关。

自理能力缺陷：与术后卧床限制有关。

潜在并发症：如切口感染、神经根粘连、深静脉血栓（DVT）等。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分≤2分，舒适感提升。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

术后1周内患者自理能力恢复至Barthel指数80分以上（轻度依赖）。

术后无并发症发生，顺利康复出院。

四、术后护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：术后遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid），必要时加用阿片类药物（如盐酸曲马多缓释片100mgq12h）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，避免药物过量。

非药物干预：

指导患者采用深呼吸放松法：缓慢吸气3秒，屏息1秒，缓慢呼气5秒，重复10次，每日3组，缓解肌肉紧张。

局部冷敷：术后24小时内给予切口周围冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部充血水肿。

体位护理：协助患者保持仰卧位或侧卧位，仰卧时腰部垫薄枕（高度约5cm），侧卧位时背部及双膝间垫软枕，维持腰椎生理曲度，减轻肌肉牵拉痛。

（二）心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通不少于2次，耐心倾听其诉求，解释UBE手术的微创优势（如创伤小、恢复快、复发率低，文献报道复发率5%），增强其信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从足部开始逐步放松至头部，每日1次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。

家属参与：鼓励家属陪伴，共同学习术后护理知识，增强家庭支持系统。

（三）自理能力训练

分阶段活动指导：

术后6小时内：绝对卧床，协助患者轴线翻身（每2小时1次），避免腰部扭曲；指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日5组），预防DVT。

术后6-24小时：可在床上坐起（床头抬高30°-45°），协助进食、饮水；指导进行直腿抬高训练（双腿交替抬高，角度从30°逐渐增加至60°，每组10次，每日3组），预防神经根粘连。

术后24-48小时：佩戴腰围（硬质腰围，长度覆盖腰臀部）下床活动，首次下床需家属搀扶，从床边坐起→站立（30秒）→缓慢行走（5-10米），逐渐增加活动量，避免久站久坐。

生活护理：协助患者完成个人卫生（如擦浴、口腔护理），保持床单位清洁干燥，预防压疮。

（四）并发症预防与护理

切口感染预防：

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红、肿、热、痛及渗液，遵医嘱术后24小时换药1次。

指导患者避免切口沾水，术后10天拆线前禁止淋浴，可采用擦浴方式清洁身体。

神经根粘连预防：

加强直腿