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口炎拔牙术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复口腔疼痛伴溃疡1月余，左下后牙松动3天”入院。既往有2型糖尿病病史5年，血糖控制不佳（糖化血红蛋白7.8%）。入院诊断：复发性阿弗他溃疡（重型）、2型糖尿病、左下第一磨牙牙周炎伴Ⅲ度松动。

主诉：患者自述近1月来口腔内反复出现溃疡，疼痛明显，影响进食及睡眠。3天前发现左下后牙松动，咬合时疼痛加剧，遂来我院就诊。

现病史：患者于1月前无明显诱因出现口腔黏膜溃疡，初起为小水疱，破溃后形成直径约1-2cm的溃疡面，表面覆盖黄色假膜，周围黏膜充血红肿，疼痛剧烈，进食冷、热、酸、甜食物时疼痛加重。曾自行使用“西瓜霜喷剂”“口腔溃疡贴”等药物治疗，效果不佳，溃疡反复发作。3天前，患者自觉左下后牙松动，咀嚼时疼痛明显，无法正常进食，为求进一步治疗收入我科。

既往史：患者有2型糖尿病病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，未规律监测血糖，近期血糖波动较大（空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。否认高血压、冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

个人史：患者吸烟30年，平均每日20支，饮酒史20年，平均每日饮白酒约100ml。

家族史：父母均患有2型糖尿病。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。口腔检查：口腔卫生状况较差，软垢较多，牙龈红肿，探诊出血（BOP+）。左下第一磨牙（36）松动Ⅲ度，叩诊（++），牙龈缘可见脓性分泌物。口腔黏膜多处可见溃疡面，主要分布于颊黏膜、舌缘及软腭，最大溃疡直径约2cm，表面覆盖黄色假膜，周围黏膜充血水肿，触痛明显。

辅助检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖14.5mmol/L。糖化血红蛋白7.8%。口腔分泌物培养：未见明显致病菌生长。X线片示：左下第一磨牙牙槽骨吸收至根尖1/3处，牙周膜间隙增宽。

治疗经过：患者入院后，给予“0.9%生理盐水100ml+头孢呋辛钠1.5givgttbid”抗感染治疗，“0.9%生理盐水100ml+维生素C2.0givgttqd”改善黏膜代谢，同时调整降糖方案为“门冬胰岛素30注射液早12u、晚10u餐前皮下注射”控制血糖。于入院第3天，在局部麻醉下行左下第一磨牙拔除术，术后给予“复方氯己定含漱液10ml含漱tid”保持口腔清洁，“布洛芬缓释胶囊0.3gpobid”止痛治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者术后主诉口腔内疼痛，NRS评分6分，主要为拔牙创口及溃疡面疼痛，影响进食及睡眠。

口腔状况：拔牙创口覆盖血凝块，周围牙龈轻度红肿，无明显渗血。口腔黏膜溃疡面仍存在，疼痛明显，患者因疼痛不敢刷牙，口腔卫生状况较差。

营养状况：患者因口腔疼痛，进食量减少，每日进食约500-600kcal，以流质及半流质食物为主，体重较入院时下降1kg。

血糖控制：术后监测空腹血糖7.5-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L，血糖控制较前改善，但仍未达标。

睡眠状况：患者因疼痛及焦虑，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因口腔疼痛反复发作，担心疾病预后，同时对拔牙术后恢复存在焦虑情绪，表现为情绪低落、烦躁不安。

社会支持：患者家属对其关心照顾，但缺乏口腔护理及糖尿病管理相关知识。

认知水平：患者对糖尿病与口腔疾病的关系认识不足，对术后口腔护理及饮食注意事项了解较少。

三、护理问题

疼痛：与拔牙创口及口腔黏膜溃疡有关。

口腔黏膜受损：与复发性阿弗他溃疡、口腔卫生状况差有关。

营养失调：低于机体需要量：与口腔疼痛导致进食减少有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏糖尿病与口腔疾病关系、术后口腔护理及饮食管理相关知识。

睡眠形态紊乱：与疼痛及焦虑有关。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：

指导患者采用分散注意力的方法，如听音乐、看电视、与家属聊天等，缓解疼痛。

给予口腔冷敷，用冰袋或冷毛巾敷于面颊部，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血水肿，缓解疼痛。

保持口腔清洁，饭后用复方氯己定含漱液含漱，减少食物残渣对溃疡面的刺激。

疼痛评估：每日评估患者疼痛程度，采用NRS评分法，记录疼痛变化情况，及时调整护理措施。

（二）口腔黏膜护理

口腔清洁：

指导患者用软毛牙刷轻柔刷牙，避免刺激溃疡面及拔牙创口。刷牙时动作要轻柔，顺着牙缝方向刷，每次刷牙时