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肠道手术术后护理个案报告

一、患者基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2025年10月12日

主诉：反复腹痛、腹胀伴排便习惯改变3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，伴腹胀、排便次数增多（每日3-4次），粪便不成形，偶带黏液。1周前症状加重，腹痛转为持续性胀痛，排便困难，伴恶心、食欲减退。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病、消化道疾病史；无手术及外伤史；无药物过敏史。

入院诊断：乙状结肠癌伴不完全性肠梗阻

手术方式：腹腔镜下乙状结肠癌根治术+末端回肠造口术

二、术前评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

营养状况：身高172cm，体重55kg，BMI18.5（偏瘦）；血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度低蛋白血症；血红蛋白110g/L（正常参考值120-160g/L），轻度贫血。

肠道功能：腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音减弱（2次/分）；腹平片示“乙状结肠肠管扩张，可见气液平面”，符合不完全性肠梗阻表现。

重要脏器功能：心电图示“窦性心律，大致正常心电图”；肺功能检查提示“轻度通气功能减退”；肝肾功能、凝血功能未见明显异常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者对“癌症”诊断存在恐惧，担心手术风险及术后造口对生活的影响，情绪焦虑，HAMA焦虑量表评分15分（中度焦虑）；对手术及护理知识了解较少，存在认知误区（如“造口会导致终身无法正常排便”）。

社会支持：配偶及子女陪伴照顾，家庭经济状况良好；患者为退休教师，文化程度较高，具备一定的学习能力。

（三）术前准备落实

肠道准备：因不完全性肠梗阻，未行常规口服泻药肠道准备，改为“清洁灌肠+胃肠减压”：术前3天开始，每日用0.9%生理盐水500ml清洁灌肠2次，同时留置胃管持续胃肠减压，引出胃液约300ml/d，腹胀症状稍缓解。

营养支持：术前3天给予肠内营养乳剂（瑞素）500ml/d鼻饲，联合静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂，血清白蛋白升至33g/L。

健康教育：术前1天由责任护士讲解手术流程、术后造口护理要点及早期活动的重要性，发放《造口患者康复手册》，并邀请造口治疗师（ET）进行一对一指导，患者焦虑评分降至10分（轻度焦虑）。

三、术后护理措施（分阶段）

（一）术后早期（术后0-24小时：稳定期）

核心目标：维持生命体征稳定，预防低血容量性休克，观察手术切口及造口情况。

生命体征监测：持续心电监护，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、SpO?，共2小时；平稳后改为每1小时测量1次，共6小时；术后24小时内生命体征稳定，未出现异常波动。

体位护理：术后返回病房时取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后改为半卧位（床头抬高30°），以减轻腹部张力，促进呼吸及引流。

管道护理

胃肠减压管：妥善固定，保持通畅，记录引流液颜色、性质及量（术后24小时引出墨绿色胃液约200ml）；每日用生理盐水20ml冲洗管道1次，防止堵塞。

腹腔引流管：标记管道刻度，保持负压引流状态；术后24小时引流液为淡红色血性液，量约150ml，无浑浊或异味。

导尿管：保持通畅，记录尿量（术后24小时尿量约1200ml，尿色清亮）；每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，预防尿路感染。

造口观察：术后6小时首次观察造口：造口黏膜呈鲜红色、湿润，直径约2.5cm，突出皮肤表面约1cm，符合正常造口外观；造口袋内可见少量淡黄色肠液流出，无出血、坏死迹象。

疼痛管理：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估疼痛，术后6小时NRS评分6分（中度疼痛）；遵医嘱给予静脉输注帕瑞昔布钠40mgq12h，联合腹带适度加压包扎，术后12小时NRS评分降至3分（轻度疼痛）。

（二）术后中期（术后1-7天：功能恢复期）

核心目标：促进肠道功能恢复，预防并发症，指导早期活动。

肠道功能监测与护理

胃肠减压管拔除：术后第3天，患者肠鸣音恢复（4次/分），肛门未排气，但造口开始排出少量稀便，遵医嘱拔除胃肠减压管，试饮温开水（50ml/次，每2小时1次）。

饮食过渡：术后第4天，患者无腹胀、呕吐，改为流质饮食（米汤、藕粉），每日500ml；术后第5天过渡至半流质饮食（粥、烂面条），并添加肠内营养乳剂（瑞能）500ml/d；术后第7天可进食软食（蒸蛋、鱼肉泥），未出现腹泻、腹痛等不适。

造口护理

造口袋更换：术后第2天由ET指导首次更换造口袋：①用温水清洁造口周围皮肤，避免使用酒精、碘伏等刺激性消毒剂；②待皮肤干燥后，测量造口直径（约2.5cm），裁剪造口袋底盘（比造口大1-2mm）；③涂抹皮肤保护粉（造口周围皮肤轻度发红