小儿包茎松解术知情同意书.docx

小儿包茎松解术知情同意书

患儿姓名：___________性别：____年龄：____岁病案号：___________

与患儿关系（签署人）：___________身份证号：______________________联系电话：___________

一、疾病概述与手术必要性说明

包茎是指包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连，导致包皮无法上翻显露阴茎头的病理状态。在婴幼儿期，包皮与阴茎头存在生理性粘连（称为“生理性包茎”），通常随生长发育逐渐分离，3岁后约90%的男童可自行显露阴茎头。但部分患儿因包皮口先天性狭窄、反复炎症刺激或外伤等因素，粘连持续存在或加重，形成“病