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下肢骨折术后合并神经损伤患者个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休工人

文化程度：初中

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

右侧胫腓骨粉碎性骨折（术后）

右侧坐骨神经损伤

2型糖尿病（病史10年，口服二甲双胍控制，血糖波动于6.5-8.2mmol/L）

主诉：右侧下肢外伤术后3周，右足麻木、活动受限伴疼痛1周。

现病史：患者3周前因车祸致右侧胫腓骨粉碎性骨折，在外院行“右侧胫腓骨切开复位内固定术”，术后恢复良好。1周前无明显诱因出现右足麻木、刺痛，伴踝关节活动受限，行走时疼痛加剧，遂来我院康复科就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/85mmHg左右；否认冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日10-15支；饮酒20年，每日约2两白酒；无其他不良嗜好。

家族史：父母均患有高血压，否认其他遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg。

肢体功能：

右侧下肢：膝关节活动度（ROM）为0°-120°（正常0°-135°），踝关节背伸0°（正常10°-20°）、跖屈15°（正常40°-50°），足趾活动受限；右足背及足底皮肤感觉减退（针刺觉、触觉评分3分，满分5分），踝反射未引出。

左侧下肢：活动正常，感觉无异常。

伤口情况：右侧小腿手术切口已愈合，无红肿、渗液；局部皮肤温度正常，无肿胀。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评分为6分（中度疼痛），疼痛主要位于右足背及足底，呈刺痛、麻木感，夜间及行走时加重。

营养状况：身高175cm，体重78kg，BMI25.5（超重）；血清白蛋白40g/L（正常），血红蛋白130g/L（正常）。

实验室检查：空腹血糖7.2mmol/L（偏高），糖化血红蛋白6.8%（偏高）；肝肾功能、电解质正常。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者因下肢功能障碍、疼痛影响日常生活，出现焦虑情绪，担心无法恢复正常行走，对康复治疗信心不足。汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑）。

社会支持：家属对患者关心照顾，但缺乏康复护理知识；患者退休后社交活动减少，术后依赖家属照顾，存在一定的心理压力。

认知水平：患者初中文化，对疾病及康复知识了解较少，需加强健康宣教。

三、护理问题

根据评估结果，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

疼痛：右足麻木、刺痛

坐骨神经损伤、骨折术后组织粘连、活动时牵拉神经

躯体活动障碍

下肢神经损伤、关节活动受限、疼痛导致活动减少

焦虑

担心预后、日常生活能力下降、康复治疗周期长

知识缺乏

缺乏下肢神经损伤康复护理、糖尿病饮食及运动管理知识

有皮肤完整性受损的风险

下肢感觉减退、活动受限导致局部皮肤受压

血糖控制不佳

饮食不规律、术后活动减少、糖尿病管理依从性不足

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱给予甲钴胺片0.5mgtid口服（营养神经），加巴喷丁胶囊0.3gtid口服（缓解神经病理性疼痛）；疼痛剧烈时（NRS≥7分）临时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应（如头晕、恶心）。

物理因子治疗：

每日给予经皮神经电刺激（TENS）治疗2次，每次20分钟，电极放置于右足背及足底感觉减退区，频率100Hz，强度以患者耐受为宜，促进神经修复、缓解疼痛。

每日给予超声波治疗1次，每次15分钟，作用于右侧坐骨神经走行区（臀部、小腿后侧），剂量1.0W/cm2，改善局部血液循环、减轻神经水肿。

体位护理：指导患者卧床时抬高患肢15°-30°，促进静脉回流，减轻神经压迫；避免长时间站立或行走，行走时使用助行器（如四足手杖），减少患肢负重。

放松训练：每日指导患者进行深呼吸训练、渐进性肌肉放松训练各1次，每次15分钟，缓解疼痛引起的焦虑情绪。

（二）躯体活动障碍护理

运动疗法：

被动运动：每日协助患者进行右侧踝关节、足趾的被动活动，包括背伸、跖屈、内翻、外翻及足趾屈伸，每个动作重复10-15次，动作轻柔，避免过度牵拉。

主动运动：指导患者进行右侧膝关节主动屈伸训练（每日3组，每组10次）、股四头肌等长收缩训练（每日3组，每组20次）；在康复治疗师指导下进行踝关节主动背伸、跖屈训练，逐渐增加活动度。

平衡训练：从坐位平衡训练开始，逐渐过渡到站立平衡训练（借助平衡杠），每日2次，每次10分钟，提高肢体协调性。

辅助器具使用：指导患者使用踝足矫形器（AFO），佩戴时确保贴合舒适，避免压迫皮肤；行走时使用四足手杖，保持身体平衡，减少患肢负重。

日常生活能力训练：协助患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，鼓励患者尽量独立完成，必要时提供