胸外科患者个案护理.docVIP

胸外科患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年11月20日

主诉：反复咳嗽、咳痰伴胸闷、气促1月余，加重3天。

现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，量中等，伴有活动后胸闷、气促，休息后可缓解。3天前上述症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

个人史：吸烟30年，平均每日20支，已戒烟5年。饮酒史20年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有慢性支气管炎。

二、入院诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

高血压病2级（很高危）

肺部感染

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

呼吸系统：患者神志清楚，精神萎靡，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。咳嗽频繁，咳黄色黏痰，不易咳出。

循环系统：心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

其他系统：患者食欲减退，睡眠差，因呼吸困难影响休息。大小便正常。

（二）心理社会评估

患者因病情反复、呼吸困难明显，担心疾病预后，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，但对疾病相关知识了解不足，存在一定的护理压力。

（三）辅助检查评估

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示存在感染。

血气分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺散在斑片状阴影，肺气肿改变。

肺功能检查：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值60%，提示中度气流受限。

四、护理问题

气体交换受损：与气道阻塞、肺部感染、通气/血流比例失调有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及自我护理技能有关。

五、护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在90%以上。

患者能有效咳出痰液，肺部啰音减少或消失。

患者体温恢复正常。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理技能。

六、护理措施

（一）气体交换受损的护理

休息与体位：指导患者卧床休息，抬高床头30°~45°，取半坐卧位或端坐位，以利于呼吸。减少活动量，避免劳累。

氧疗护理：给予低流量吸氧（1~2L/min），持续吸氧，密切观察患者血氧饱和度变化。告知患者及家属氧疗的重要性，避免自行调节氧流量或停止吸氧。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸：用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，吸呼比为1:2或1:3。腹式呼吸：取立位或平卧位，双手分别放在腹部和胸前，用鼻吸气时腹部隆起，用口呼气时腹部凹陷，尽量将气呼出，每天训练3~4次，每次10~15分钟。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度、血氧饱和度等变化，及时发现病情变化并报告医生。

（二）清理呼吸道无效的护理

环境护理：保持病室空气清新，温度18~22℃，湿度50%~60%。定时开窗通风，避免烟雾、粉尘等刺激性气体。

促进排痰：

有效咳嗽：指导患者取舒适体位，先行5~6次深呼吸，于深吸气末屏气3~5秒，然后缩唇，缓慢呼气，再深吸气后屏气，用力咳嗽2~3次，将痰液咳出。

胸部叩击：协助患者取侧卧位，护士手指并拢，掌心呈杯状，从肺底由下向上、由外向内轻轻叩击胸壁，力度以患者不感到疼痛为宜，每次叩击5~15分钟，叩击后鼓励患者咳嗽排痰。

雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物为支气管扩张剂（如沙丁胺醇）和祛痰药（如氨溴索），每日2~3次，每次15~20分钟。雾化后协助患者漱口，清洁口腔。

用药护理：遵医嘱给予抗生素、支气管扩张剂、祛痰药等药物治疗，观察药物疗效及不良反应。如使用β?受体激动剂（沙丁胺醇）时，注意观察患者有无心悸、手抖等不良反应；使用糖皮质激素（如布地奈德）时，指导患者用药后及时漱口，防止口腔真菌感染。

（三）体温过高的护理

病情观察：定时测量体温，每4小时1次，观察体温变化趋势。记录发热的时间、程度、伴随症状及用药效果。

降温护理：体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬、对乙酰氨基酚等。用药后注意观察患者出汗情况，及时更换衣物，防止受凉。

补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2