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乳内动脉搭桥术后的护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年12月15日

主诉：反复胸痛3年，加重1周

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史5年，使用胰岛素控制血糖。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，三支病变。

手术日期：2025年12月18日

手术方式：乳内动脉-左前降支搭桥术（LIMA-LAD）+大隐静脉-右冠状动脉搭桥术（SVG-RCA）

术后情况：

术后第3天，患者返回普通病房。

生命体征：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

伤口情况：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；左侧乳内动脉取血管处（左胸壁）敷料清洁，无红肿。

引流情况：纵隔引流管已拔除，心包引流管引流量约50ml/24h，呈淡血性。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10^9/L，血红蛋白110g/L；心肌酶谱（CK-MB）较术前明显下降；血糖波动在6.5-8.0mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：

心律：窦性心律，偶发房性早搏，无明显不适。

血压：维持在120-140/70-90mmHg，遵医嘱使用硝酸甘油静脉泵入以扩张冠脉。

末梢循环：四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

尿量：24小时尿量约1800ml，肾功能正常。

呼吸系统：

呼吸形态：自主呼吸平稳，无呼吸困难、气促。

肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

氧合情况：血氧饱和度稳定在98%-100%。

呼吸功能锻炼：能配合进行深呼吸、有效咳嗽及吹气球训练，但咳嗽力度较弱。

神经系统：

意识状态：清醒，定向力正常。

认知功能：对术后康复知识部分了解，但对长期服药依从性存在顾虑。

消化系统：

食欲：一般，能进食半流质饮食。

排便：术后未排便，有轻微腹胀感。

疼痛评估：

部位：胸骨切口及左胸壁取血管处。

性质：持续性钝痛，活动时加剧。

评分：静息时VAS评分3分，活动时VAS评分5分。

镇痛效果：遵医嘱使用口服止痛药（如布洛芬），效果一般。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对手术效果表示担忧，担心再次发生心绞痛或心梗，存在焦虑情绪。

家庭支持：家属陪伴，支持度高，但对术后护理知识了解不足。

经济状况：医保覆盖，经济压力尚可。

三、护理问题及护理措施

护理问题

护理措施

目标

1.疼痛：与手术创伤、伤口愈合及体位改变有关。

-药物镇痛：遵医嘱按时给予口服或静脉止痛药，评估用药效果。

-非药物镇痛：

-指导患者取舒适体位，避免压迫伤口。

-采用分散注意力法（如听音乐、聊天）。

-进行胸壁切口处冷敷（术后48小时内）或热敷（48小时后）。

-活动指导：翻身、咳嗽时用手或软枕按压伤口，减轻疼痛。

患者疼痛评分降至3分以下，能舒适配合治疗和护理。

2.气体交换受损：与手术创伤、疼痛限制呼吸运动、肺不张风险有关。

-氧疗护理：持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。

-呼吸功能锻炼：

-每2小时协助翻身、拍背一次。

-指导并鼓励患者进行有效咳嗽：深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。

-每日进行吹气球训练，每次10-15分钟，每日3次，以促进肺复张。

-体位护理：病情允许时抬高床头30°-45°，利于呼吸。

-观察病情：密切观察呼吸频率、节律、深度及肺部听诊情况。

患者维持正常的气体交换，血氧饱和度≥95%，无肺部并发症。

3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

-严格无菌操作：更换敷料、引流管护理时严格遵守无菌原则。

-伤口护理：观察伤口有无红肿、渗液、异味，保持敷料清洁干燥。

-引流管护理：保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的量、颜色、性质并记录。

-体温监测：每日监测体温4次，体温38.5℃时及时报告医生。

-营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

-遵医嘱用药：合理使用抗生素。

患者体温正常，伤口愈合良好，无感染征象。

4.活动无耐力：与术后虚弱、疼痛、心功能尚未完全恢复有关。

-制定个体化活动计划：

-术后第1-2天：床上活动（翻身、四肢关节主动/被动活动）。

-术后第3-4天：床边坐起、站立、原地踏步。

-术后第5-7天：在病房内缓慢行走，逐渐增加活动量。

-活动指导：活动时监测心率、血压，若心率110次/分或血压较基础值波动20mmHg，应立即停止活动并休息。

-能量管理：指导患者少量多餐，避免过饱增加心脏负担。

-心理支持：鼓励患者循序渐进，增强信心。

患者能逐步增加活动量，活动后无明显心悸、气促、乏力。

5.焦虑：与担心手术效果、预后及康复过程有关。

-心理疏导：主动与患者沟