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老年脑卒中伴吞咽障碍患者肠内营养支持个案护理

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX，性别：男，年龄：78岁，入院时间：2025年10月12日，主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清6小时，既往史：高血压病史20年（最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片）、2型糖尿病史15年（胰岛素控制血糖），无药物过敏史。

入院诊断

急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级）；3.高血压3级（极高危）；4.2型糖尿病。

营养风险评估

采用NRS2002营养风险筛查量表评估：年龄≥70岁（1分）+脑卒中后进食困难（2分）+BMI18.2kg/m2（1分），总分4分，存在高营养风险，需立即启动营养支持。

二、肠内营养支持方案制定

结合患者病情（吞咽障碍无法经口进食、胃肠道功能正常），优先选择肠内营养（EN）支持，具体方案如下：

（一）喂养途径选择

经鼻胃管喂养：操作简单、并发症少，适合短期（4周）营养支持患者，于入院后第2天在床旁超声引导下置入14Fr硅胶鼻胃管，X线确认导管末端位于胃内。

（二）营养制剂选择

根据患者糖尿病史，选用糖尿病专用型肠内营养制剂（如瑞代?），其特点为低糖指数（GI）、高膳食纤维，可减少血糖波动；初始剂量为500ml/d（20kcal/kg/d），逐渐递增至目标剂量1500ml/d（30kcal/kg/d），能量密度1.0kcal/ml，蛋白质含量18%，满足每日蛋白质需求（1.2g/kg/d）。

（三）喂养方式

初始阶段（第1-2天）：持续泵注，速度20-30ml/h，观察胃肠道耐受情况；

过渡阶段（第3-5天）：速度递增至50-60ml/h，总量增至1000ml/d；

目标阶段（第6天起）：速度80-100ml/h，总量1500ml/d，每日喂养时间16-18小时，夜间暂停2-4小时以减轻胃肠道负担。

三、护理问题与干预措施

（一）胃肠道并发症的预防与护理

常见并发症：腹泻、腹胀、呕吐、便秘，发生率约30%-50%，与喂养速度过快、制剂温度过低、肠道菌群失调有关。

并发症

干预措施

腹泻

1.控制喂养速度：初始≤30ml/h，每日递增≤20ml/h；

2.调节制剂温度：使用营养泵加温器维持38-40℃（接近人体体温）；

3.药物干预：遵医嘱给予益生菌（双歧杆菌四联活菌片）调节肠道菌群，若腹泻次数3次/d，暂停喂养2-4小时后缓慢重启。

腹胀/呕吐

1.喂养前30分钟抬高床头30-45°（半坐卧位），喂养后保持该体位1小时；

2.每日监测胃残余量（GRV）：若GRV200ml，暂停喂养1小时并通知医生；

3.避免同时输注过多液体，减少胃肠道压力。

便秘

1.保证每日液体入量≥1500ml（除肠内营养外，额外补充温开水200ml/次，每日3次）；

2.营养制剂中添加可溶性膳食纤维（如菊粉）；

3.每日腹部环形按摩2次，每次15分钟，促进肠道蠕动。

护理效果：患者在喂养第3天出现轻度腹胀（腹围增加2cm），经抬高床头、减慢速度（从50ml/h降至30ml/h）后缓解；未发生腹泻、呕吐及便秘。

（二）导管相关并发症的预防与护理

常见并发症：导管脱出、堵塞、误吸，其中误吸是最严重的并发症，可导致吸入性肺炎。

1.导管固定与标识

采用“Y型”固定法：将鼻胃管贴于鼻翼（3M透气胶带），再用弹力绷带绕头固定于耳后，避免牵拉；

导管外端粘贴标识，注明置管日期、长度（外露长度45cm）、导管类型，每班交接。

2.导管堵塞预防

喂养前后用20ml温开水脉冲式冲管；

输注药物时，需将药物研碎溶解后单独输注，避免与营养液混合（尤其是酸性药物如抗生素，易与营养液中的蛋白质发生凝固）；

若发生堵塞，先用温开水尝试冲管，无效时用5%碳酸氢钠溶液（针对脂类堵塞）或胰酶溶液（针对蛋白质堵塞）浸泡30分钟后再冲管。

3.误吸预防

体位管理：喂养时及喂养后1小时保持床头抬高30-45°，避免平卧位；

GRV监测：每日4次（餐前/睡前），若GRV250ml，暂停喂养并评估患者意识、呼吸情况；

误吸应急处理：若患者突然出现呛咳、呼吸困难、血氧饱和度下降（93%），立即停止喂养，取头低足高位，吸出口鼻分泌物，给予高流量吸氧，必要时行支气管镜吸痰。

护理效果：住院期间导管固定良好，未发生脱出、堵塞；GRV持续200ml，无吸入性肺炎发生。

（三）代谢并发症的监测与护理

患者合并糖尿病，需重点监测血糖及电解质变化：

血糖监测：初始阶段每4小时监测指尖血糖1次，血糖稳定后改为每日2次（空腹+餐后2小时）；目标血糖控制在7.8-10.0mmol/L，若血糖11.1mmol/L，遵医嘱调整胰岛素剂量（如餐前短效胰岛素增加2U），避免低血糖（3.9mmol/L）。

电解质与肝肾功能监测：每周复查