小儿急性肾衰的护理个案.docVIP

小儿急性肾衰（急性肾损伤）个案护理

一、病例介绍

患儿基本信息：患儿男，3岁5个月，体重15kg，因“腹泻伴呕吐3天，尿量减少1天”入院。

主诉：家长代诉患儿3天前无明显诱因出现腹泻，每日5-7次，为黄色稀水样便，伴非喷射性呕吐，每日3-4次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物质。1天前家长发现患儿尿量明显减少（近12小时尿量约50ml），精神萎靡，皮肤弹性差，遂急诊入院。

既往史：既往体健，无肾脏疾病史、药物过敏史，按时接种疫苗。

入院查体：T37.8℃，P130次/分，R32次/分，BP95/60mmHg（儿童正常范围上限）。精神萎靡，嗜睡状，皮肤干燥、弹性差，前囟及眼窝轻度凹陷，口唇黏膜干燥。心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱。双下肢无水肿，四肢末梢稍凉。

辅助检查：

血常规：WBC12.5×10?/L，N75%，Hb110g/L，PLT220×10?/L；

血生化：血肌酐（Scr）180μmol/L（儿童正常参考值27-62μmol/L），尿素氮（BUN）12.8mmol/L（儿童正常参考值1.8-6.5mmol/L），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L，HCO??18mmol/L（正常22-27mmol/L）；

尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.025，镜检可见少量红细胞及管型；

粪便常规：白细胞（+），轮状病毒抗原（+）；

肾功能超声：双肾大小正常，皮质回声稍增强，肾盂无扩张。

诊断：①急性肾损伤（AKI）Ⅱ期（根据KDIGO标准，Scr较基线升高≥2倍，尿量0.5ml/kg/h持续≥6小时）；②轮状病毒肠炎伴中度脱水；③电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒）。

治疗方案：①静脉补液纠正脱水（初始予0.9%生理盐水扩容，后续予1/2张含钠液）；②利尿（呋塞米2mg/kg静脉推注）；③纠正电解质紊乱（葡萄糖酸钙拮抗高钾心肌毒性，5%碳酸氢钠纠正酸中毒并促进钾离子内移）；④抗感染（利巴韦林抗病毒）；⑤营养支持（肠内营养为主，少量多次喂养）；⑥密切监测生命体征及肾功能、电解质变化。

二、护理评估

（一）生理功能评估

肾功能状态：患儿Scr、BUN显著升高，尿量减少（0.5ml/kg/h），提示肾小球滤过功能严重受损；尿蛋白（+）提示肾小管上皮细胞损伤。

循环与容量状态：中度脱水（皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷），四肢末梢稍凉，血压处于正常高限，存在有效循环血量不足与肾灌注不足风险；同时需警惕补液过量导致容量负荷过重（如肺水肿）。

电解质与酸碱平衡：高钾血症（5.8mmol/L）可诱发心律失常；低钠血症（132mmol/L）与脱水导致的“浓缩性低钠”相关；代谢性酸中毒（HCO??18mmol/L）源于腹泻丢失碱性物质及肾功能不全排酸障碍。

消化系统功能：腹泻、呕吐导致胃肠黏膜受损，肠鸣音减弱提示胃肠蠕动减慢，喂养耐受性差。

（二）心理与社会评估

患儿因身体不适表现为烦躁、哭闹，对医疗操作（如静脉穿刺、采血）极度抗拒；

家长对“急性肾衰”认知不足，存在焦虑与恐惧情绪，担心患儿预后及遗留肾脏后遗症；家庭经济状况良好，能配合治疗与护理。

（三）风险评估

高风险并发症：高钾血症致心律失常、急性肺水肿、肾功能进展为Ⅲ期需透析、感染（如尿路感染）；

护理操作风险：静脉穿刺难度大（患儿血管细、脱水致血管塌陷）、留置针维护不当致静脉炎、喂养不当致呕吐误吸。

三、护理问题

根据评估结果，结合患儿病情优先级，确定以下护理问题：

护理问题（NANDA-I）

相关因素

优先级

体液不足

腹泻、呕吐丢失过多，摄入不足，肾功能不全致尿量调节障碍

高

电解质紊乱（高钾、低钠）

肾功能不全排钾障碍，腹泻丢失钠及碱性物质

高

有感染的风险

机体抵抗力下降，侵入性操作（静脉留置针、导尿可能）

中

营养失调：低于机体需要量

呕吐、腹泻致消化吸收障碍，限制饮食（如高钾食物）

中

焦虑（家长）

对疾病认知不足，担心患儿预后

中

有皮肤完整性受损的风险

脱水致皮肤干燥、弹性差，长期卧床（嗜睡）

低

四、护理措施

（一）体液管理：纠正脱水与维持容量平衡

精准补液护理

严格遵医嘱执行补液方案：初始予0.9%生理盐水20ml/kg在30分钟内快速静脉滴注（扩容），后续根据脱水程度及尿量调整补液速度（1/2张含钠液5-8ml/kg/h）。

每1-2小时记录出入量：使用精确量具测量尿量（留置尿袋）、呕吐量、腹泻量，记录静脉补液量及口服摄入量；计算累计出入量差，避免补液过多或不足。

动态评估脱水纠正情况：观察皮肤弹性、前囟眼窝凹陷程度、口唇湿润度、四肢末梢温度及血压变化。若患儿尿量恢复至1-2ml/kg/h、皮肤弹性好转，提示脱水纠正。

利尿