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胸外科气胸手术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科别：胸外科床号：_________

您因“_________（如：右侧自发性气胸反复发作3次）”收入我科治疗。经完善胸部CT、血气分析等检查，结合病史及体格检查，目前诊断为“_________（如：右侧继发性自发性气胸，肺大疱形成，肺压缩约60%）”。经科室讨论，您目前病情符合手术指征，拟为您实施“_________（如：胸腔镜下右侧肺大疱切除术+胸膜固定术）”。为保障您的知情权利，现就手术相关事项向您及家属详细说明，请仔细阅读并理解以下内容后签署本同意书。

一、疾病现状与手术必要性

自发性气胸是因肺组织及脏层胸膜破裂，空气进入胸膜腔导致的胸膜腔积气状态。您本次发病前有_________（如：剧烈咳嗽/提重物/无明确诱因），就诊时主诉_________（如：突发右侧胸痛伴胸闷、气促4小时），查胸部CT提示_________（如：右肺上叶多发肺大疱，右肺压缩约60%，右侧胸腔可见游离气体影，纵隔略左偏）。入院后予胸腔闭式引流术，目前引流管仍持续漏气_________（如：已72小时），复查胸片提示肺复张不良。

结合您的病史（近1年内已发作气胸_________次，均经胸腔闭式引流治愈），本次为_________（如：第3次）发作