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慢性病综合防治管理工作规范（最新版）

前言

慢性病是指以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和肥胖症等为代表的，起病隐匿、病程长、进展缓慢、难以治愈且医疗费用较高的一类疾病。近年来，随着我国人口老龄化加剧、居民生活方式转变、膳食结构调整以及环境因素影响，慢性病发病率持续攀升，已成为威胁国民健康的主要公共卫生问题，不仅给患者及其家庭带来沉重的身心负担和经济压力，也对我国公共卫生服务体系和医疗保障体系提出了严峻挑战。

为全面贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》《“十四五”国民健康规划》等国家最新政策要求，进一步规范全国慢性病综合防治管理工作，整合医疗卫生资源，健全防治体系，强化防控措施，提升防治能力，推动慢性病防治工作从“疾病治疗”向“健康管理”转变，实现“预防为主、防治结合、全程管理、全民参与”的工作目标，切实保障人民群众身体健康和生命安全，结合当前我国慢性病防治工作实际，制定本规范。

本规范适用于各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构）、公共卫生服务机构、社会组织以及参与慢性病防治管理的相关单位和个人，涵盖慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康管理全流程，内容全面、贴合实际、可操作性强，规避各类敏感表述，语言通俗易懂，突出实用性和指导性，为全国各级相关单位开展慢性病综合防治管理工作提供统一、规范的依据。

本规范严格遵循国家最新慢性病防治法律法规、政策文件和诊疗规范，结合2026年最新公共卫生工作要求，兼顾不同地区、不同层级医疗卫生机构的工作特点，注重基层实操性，明确各部门、各单位的职责分工，规范工作流程和技术标准，确保慢性病综合防治管理工作有序开展、落地见效，推动我国慢性病防治工作高质量发展。

一、总则

（一）制定目的

规范慢性病综合防治管理行为，健全慢性病防治体系，明确各相关单位的职责分工，优化防治流程，强化预防控制、诊疗康复、健康管理等各项措施，提升慢性病综合防治能力和管理水平，有效预防和控制慢性病的发生、发展，降低慢性病发病率、致残率和死亡率，减轻慢性病带来的社会和经济负担，保障人民群众身体健康，推进健康中国建设。

（二）适用范围

本规范适用于中华人民共和国境内各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部等）、公共卫生服务机构、企事业单位、学校、社区居委会、村委会以及参与慢性病防治管理的其他单位和个人。

本规范所指慢性病，主要包括心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、恶性肿瘤（肺癌、胃癌、结直肠癌等）、慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）、糖尿病、肥胖症、骨质疏松症、痛风、慢性肾病等常见慢性病，涵盖预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康管理全流程管理工作。

（三）核心原则

1.预防为主，防治结合：将慢性病预防工作放在首位，强化全民健康素养提升和健康生活方式推广，从源头减少慢性病危险因素；同时加强慢性病筛查、诊断和治疗，做到早发现、早诊断、早治疗、早康复，实现预防与治疗有机结合。

2.政府主导，多方协同：坚持政府主导，明确各级卫生健康行政部门的统筹协调职责，整合医疗、公共卫生、社区服务、社会组织等多方资源，形成“政府统筹、部门协作、社会参与、全民行动”的工作格局。

3.全程管理，精准施策：针对慢性病病程长、进展慢的特点，建立从预防筛查到诊断治疗、康复管理的全流程服务体系，结合不同人群、不同慢性病的发病特点，实施精准防控和个性化管理，提升防治效果。

4.基层为主，分级诊疗：强化基层医疗卫生机构在慢性病防治管理中的主体作用，完善分级诊疗体系，推动慢性病患者分级管理、双向转诊，实现“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医模式，提升医疗资源利用效率。

5.全民参与，共建共享：加强慢性病防治知识宣传普及，提升全民健康素养，引导居民主动参与健康管理，养成健康生活方式，形成“人人关注健康、人人参与健康、人人享有健康”的良好氛围。

（四）责任体系

1.卫生健康行政部门责任：各级卫生健康行政部门是本辖区慢性病综合防治管理工作的主管部门，负责统筹规划、组织协调、督促落实本辖区慢性病防治工作；制定本辖区慢性病防治工作方案和年度计划，明确工作目标和任务；协调相关部门协同开展工作，监督检查各相关单位的工作落实情况；组织开展业务培训和考核评估，提升防治能力。

2.疾病预防控制机构责任：各级疾病预防控制机构负责慢性病预防控制的技术指导、监测评估、健康教育和健康促进工作；开展慢性病危险因素监测、发病监测和死亡监测，分析流行趋势，提出防控建议；组织开展慢性病筛查和早诊早治工作，指导基层医疗卫生机构开