小儿气管异物取出术知情同意书.docx

小儿气管异物取出术知情同意书

患儿基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

一、患儿当前病情及诊断

根据患儿主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为“气管/支气管异物（__________）”（注：括号内填写异物类型，如花生、瓜子、玩具零件等）。具体病情如下：

患儿于__________（时间）因__________（诱因，如进食时哭闹、玩耍中误吸等）突发呛咳、喘息，随后出现__________（症状，如阵发性咳嗽、呼吸急促