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炎性期护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250412001

入院时间：2025年4月12日

入院科室：骨科

诊断：右下肢开放性骨折伴软组织严重挫裂伤（GustiloIII型）、创伤性休克（代偿期）

过敏史：无药物及食物过敏史

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

二、病情概述

患者因“车祸致右下肢疼痛、出血伴活动受限2小时”急诊入院。入院时神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷。查体：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。右下肢自膝关节以下可见约15cm×8cm不规则挫裂伤口，肌肉、肌腱部分外露，创面污染严重，可见泥沙及异物附着，右足背动脉搏动减弱，足趾末梢循环差，感觉麻木。急诊行血常规检查示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白92g/L。X线检查提示右胫骨下段粉碎性骨折。入院后立即予抗休克治疗（快速补液、输血）、伤口清创包扎、预防感染及对症支持治疗，并完善术前准备，拟于伤后6小时内行急诊手术。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，提示存在创伤性休克代偿期表现。

局部伤口：右下肢伤口大量渗血，创面污染严重，疼痛剧烈（VAS评分8分），右下肢肿