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急性心肌梗死PCI术后护理查房

一、基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

床号：心内科3床

住院号：2025012345

诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能II级（Killip分级）

手术日期：2025年12月10日

手术方式：经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于左前降支植入药物洗脱支架1枚

二、病史回顾

患者因“持续性胸痛2小时”入院。入院时心电图提示V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，肌钙蛋白I（cTnI）：3.2ng/mL（参考值0.04ng/mL），心肌酶谱显著升高。急诊行冠脉造影示左前降支近段闭塞，遂行PCI术开通血管并植入支架。术后患者胸痛缓解，生命体征平稳，转入心内科普通病房继续治疗。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

心率：78次/分

呼吸：18次/分

血压：126/78mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

胸痛：无明显胸痛，偶感胸部轻微不适，可自行缓解。

呼吸困难：日常活动无明显气促，爬楼梯（3层）后稍感胸闷，休息后缓解。

皮肤：穿刺部位（右侧桡动脉）敷料干燥，无渗血、肿胀，皮肤温度正常。

心理状态：患者对疾病预后存在焦虑，担心再次发病影响生活质量。

（三）实验室及检查结果

项目

结果

参考值

肌钙蛋白I（cTnI）

0.5ng/mL

0.04ng/mL

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

12U/L

0-25U/L

血常规（白细胞）

6.8×10?/L

4-10×10?/L

凝血功能（INR）

1.1

0.8-1.2

肾功能（肌酐）

78μmol/L

53-115μmol/L

（四）用药情况

抗血小板药物：阿司匹林肠溶片100mgqd、替格瑞洛片90mgbid

他汀类药物：瑞舒伐他汀钙片10mgqn

β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mgqd

ACEI类药物：培哚普利叔丁胺片4mgqd

四、护理问题与措施

（一）潜在并发症：出血

护理问题：患者术后使用双联抗血小板药物，存在出血风险。

护理措施：

严密观察：每日检查穿刺部位有无渗血、血肿，观察皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血、黑便等症状。

用药指导：告知患者不可自行调整药物剂量，避免服用非甾体抗炎药（如布洛芬）等增加出血风险的药物。

生活指导：指导患者使用软毛牙刷，避免用力咳嗽、排便，防止腹压增高导致出血。

（二）活动耐力下降

护理问题：患者心功能II级，活动后易出现胸闷、气促。

护理措施：

制定活动计划：根据患者耐受情况，逐步增加活动量。术后第1-2天卧床休息，第3-4天床边活动，第5-7天室内步行（每次10-15分钟，每日3次）。

监测反应：活动时监测心率、血压，若心率110次/分或血压下降20mmHg，立即停止活动并休息。

呼吸训练：指导患者进行腹式呼吸训练，每次10分钟，每日2次，改善肺功能。

（三）焦虑

护理问题：患者对疾病预后及生活质量担忧，存在焦虑情绪。

护理措施：

心理支持：耐心倾听患者诉求，解释疾病治疗方案及预后，介绍成功案例，增强信心。

放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次15分钟，缓解焦虑。

家庭参与：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与康复过程。

（四）知识缺乏

护理问题：患者对心梗术后康复知识、用药注意事项了解不足。

护理措施：

健康教育：采用图文手册、视频等方式，讲解心梗病因、危险因素（如高血压、高血脂、吸烟）及预防措施。

用药指导：详细说明每种药物的作用、剂量、服用时间及不良反应（如替格瑞洛可能引起呼吸困难）。

出院计划：提前制定出院后的饮食、运动、复查计划，发放康复手册。

五、护理效果评价

出血风险控制：患者穿刺部位无渗血，未出现皮肤黏膜出血等并发症。

活动耐力提升：患者可独立完成室内步行，活动后无明显胸闷、气促。

焦虑情绪缓解：患者能主动与医护人员沟通，情绪稳定，对康复充满信心。

知识掌握情况：患者能正确复述用药注意事项及康复要点，如“知道阿司匹林需要长期服用，不能随意停药”。

六、护理查房总结

本次查房针对患者PCI术后的护理问题，制定了个性化的护理措施，重点关注出血风险、活动耐力、心理状态及健康教育。通过团队协作，患者目前病情稳定，护理效果显著。后续需继续加强出院指导，确保患者掌握康复知识，降低再入院风险。

七、出院指导

饮食：低盐低脂饮食，每日食盐摄入量5g，避免油炸、腌制食品，多吃蔬菜、水果、全谷物。

运动：出院后1个月内避免剧烈运动，可进行散步（每次20-30分钟，每日2次），逐渐过渡到慢跑、太极拳等中等强度运动。

复查：出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血脂、肝肾功能等，不适随诊。

急救措施：随身携带硝酸甘油，若出现胸痛持续不缓解（15分钟），立即舌下含服并拨打120。

查房结束