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先天性心脏病患儿术后安全护理查房报告

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：儿科心脏监护病房（PICU）

查房对象：患儿XXX，女，3岁，体重12kg

诊断：先天性室间隔缺损（膜周部，缺损直径8mm），心功能Ⅱ级

手术方式：全麻体外循环下行室间隔缺损修补术

术后时间：48小时

查房人员：护士长1名、责任护士2名、实习护士3名、规培护士2名

二、病例汇报（责任护士）

（一）术前基本情况

患儿因“体检发现心脏杂音3年，活动后气促1月”入院。入院时T36.8℃，P128次/分，R30次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（空气）。心脏听诊胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，伴震颤。心脏彩超提示：室间隔膜周部缺损8mm，左心室增大（LVEDD42mm），肺动脉压轻度升高（35mmHg）。术前予头孢呋辛预防感染、呋塞米减轻心脏负荷，完善术前检查无手术禁忌，于2025年12月21日09:00在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，手术时长150分钟，体外循环时间65分钟，主动脉阻断时间40分钟，术中出血约50ml，输红细胞悬液1U。

（二）术后病情变化

循环系统：术后返回PICU时带气管插管，予呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR20次/分，VT120ml）。心率波动在110-130次/分，BP85-100/55-65mmHg，CVP8-10cmH?O，SpO?98%-100%。术后6小时停用多巴胺（5μg/kg·min），改用米力农（0.3μg/kg·min）维持心功能。术后24小时拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（2L/min），SpO?维持在95%以上。

呼吸系统：术后4小时复查血气分析：pH7.38，PaO?120mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。术后12小时胸片提示双肺纹理增粗，无明显渗出。拔除气管插管后予雾化吸入（布地奈德1mg+沙丁胺醇2.5mg，q6h），鼓励自主咳嗽排痰，目前呼吸平稳，R25-28次/分。

神经系统：术后患儿意识清楚，GCS评分15分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢活动正常，无抽搐、烦躁等异常。

消化系统：术后留置胃管，引出淡绿色胃液约100ml，目前胃肠减压通畅，未进食，肠鸣音弱（1次/分）。

泌尿系统：术后留置导尿管，尿量约1.5ml/kg·h，尿色清亮，肾功能指标（BUN5.2mmol/L，Cr45μmol/L）正常。

伤口及引流：胸骨正中切口敷料干燥，无渗血渗液；心包纵隔引流管通畅，引出淡红色液体，术后24小时引流量约80ml，目前已夹闭观察。

实验室检查：术后48小时血常规：WBC11.2×10?/L，Hb105g/L，PLT180×10?/L；生化：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，ALT35U/L，AST40U/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

三、护理评估（护士长）

（一）生理功能评估

循环功能：患儿心率、血压、CVP均在正常范围，但需警惕体外循环后血管反应性降低导致的低血压，米力农维持期间需密切监测心率变化（避免心动过速）。

呼吸功能：拔除气管插管后呼吸平稳，但患儿年龄小，咳嗽反射弱，存在肺部感染风险；需关注雾化吸入的依从性。

疼痛与舒适：患儿术后24小时内予芬太尼镇痛（1μg/kg·h），目前改为口服对乙酰氨基酚（15mg/kg，q6hprn），哭闹时面部表情痛苦评分（FLACC）3分，需加强非药物镇痛（如安抚、玩具分散注意力）。

营养与代谢：术后胃肠功能未完全恢复（肠鸣音弱），需评估胃管引流情况，决定是否开始肠内营养。

皮肤完整性：患儿卧床期间骶尾部皮肤完整，但PICU监护仪导线、约束带较多，需预防压力性损伤。

（二）护理问题及护理措施

护理问题

护理措施

效果评价

潜在并发症：低心排综合征

1.持续心电、血压、CVP监测，每15分钟记录1次；

2.严格控制液体入量（50ml/kg·d），匀速输注；

3.观察四肢末梢温度、毛细血管充盈时间（3s）；

4.遵医嘱使用米力农，监测心率变化。

目前心率120次/分，BP90/60mmHg，CVP9cmH?O，末梢温暖，无低心排表现。

气体交换受损风险

1.鼻导管吸氧2L/min，每小时监测SpO?；

2.每2小时翻身、拍背，鼓励自主咳嗽；

3.雾化吸入后协助排痰，观察痰液性状；

4.每日复查胸片，监测肺部情况。

SpO?维持95%-98%，痰液稀薄易咳出，胸片无新发出血/渗出。

疼痛（FLACC评分3分）

1.按需给予对乙酰氨基酚，用药后30分钟评估疼痛；

2.采用安抚奶嘴、