脑外科介入手术后期护理个案.docVIP

脑动脉夹层介入术后个案护理报告

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“突发剧烈头痛伴右侧肢体无力6小时”于2025年8月15日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，未规律服药。入院时神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），右侧肢体肌力Ⅲ级，NIHSS评分8分。头颅CT未见明显出血灶，头颅MRA提示左侧颈内动脉夹层伴局部狭窄。急诊行全脑血管造影术（DSA），术中明确诊断为左侧颈内动脉C2段夹层，予支架植入术治疗，手术过程顺利。术后转入神经外科监护病房（NICU）。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后持续心电监护显示，心率75-90次/分，血压波动于140-160/90-105mmHg（较术前有所升高），呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%。

神经系统功能：患者神志清楚，GCS评分15分，右侧肢体肌力恢复至Ⅳ级，NIHSS评分降至4分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液，局部无肿胀及皮下血肿，足背动脉搏动良好。

其他：患者诉穿刺部位轻微疼痛，无恶心、呕吐，食欲尚可。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病预后存在担忧，表现为焦虑、紧张。患者为公司中层管理人员，担心术后恢复时间长影响工作。家属对术后护理知识缺乏了解。

三、护理问题及护理目标

（一）主要护理问题

有出血的风险：与术中使用抗凝药物、穿刺部位血管损伤有关。

有再灌注损伤的风险：与血管再通后血流动力学改变有关。

舒适度改变：与穿刺部位疼痛、术后体位限制有关。

焦虑：与担心疾病预后、角色改变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我管理知识。

（二）护理目标

患者术后无出血并发症发生。

患者术后无再灌注损伤发生，或发生后能得到及时发现和处理。

患者穿刺部位疼痛缓解，舒适度提高。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握术后康复及自我管理知识。

四、护理措施

（一）病情观察与监测

生命体征监测：术后24小时内每30分钟测量一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，稳定后改为每1-2小时一次。重点监测血压，遵医嘱使用降压药物（如硝苯地平控释片），将血压控制在130-140/80-90mmHg，避免血压过高导致支架内出血或血压过低引起脑灌注不足。

神经系统功能监测：每小时评估患者意识状态、瞳孔变化、肢体肌力及语言功能。若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、肢体肌力下降或失语等情况，提示可能发生脑缺血或出血，立即报告医生并配合处理。

穿刺部位观察：术后24小时内每15-30分钟观察一次穿刺部位有无渗血、渗液，局部皮肤温度、颜色及足背动脉搏动情况。保持敷料清洁干燥，若有渗血及时更换敷料并加压包扎。

抗凝药物监测：遵医嘱使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等出血倾向。定期监测凝血功能（如INR、APTT），根据结果调整药物剂量。

（二）体位与活动指导

术后体位：术后平卧，穿刺侧下肢伸直制动6-8小时，避免弯曲。可适当抬高床头15-30°，以减轻脑水肿。

活动指导：术后24小时内避免剧烈活动，可在床上进行轻微的翻身、四肢活动。24小时后可逐渐下床活动，但避免长时间站立或行走。指导患者进行循序渐进的功能锻炼，如右侧肢体主动运动、平衡训练等，促进肢体功能恢复。

（三）疼痛护理

评估疼痛程度：使用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后疼痛评分为3-4分。

缓解疼痛措施：

保持穿刺部位清洁干燥，避免摩擦。

指导患者采取舒适体位，避免压迫穿刺部位。

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，缓解疼痛。

采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，减轻疼痛感受。

（四）心理护理

沟通与支持：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者及家属讲解疾病的治疗过程和预后，增强其信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者建立积极的心态。

（五）饮食与营养指导

饮食原则：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类等，避免辛辣刺激性食物。

饮水指导：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进造影剂排泄，减少对肾脏的损害。

戒烟限酒：告知患者吸烟和饮酒对血管的危害，指导其戒烟限酒。

（六）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解脑动脉夹层的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

用药指导：详细讲解抗血小板药物的作用、用法、剂量及注意事项，告知患者不可自行停药或调整剂量。指导患者观察药物不良反应，如出现出血倾向及时就医。

康复训练指导：指导患者及家属进行肢体功能康复训练的方法和注意事项，强调坚持训练的重要性。

定期