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弥漫性腹膜炎术后护理个案

一、病例概况

患者男性，58岁，因“持续性全腹剧痛12小时”急诊入院。患者既往有胃溃疡病史10年，未规律服药。入院时查体：体温38.8℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg。全腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张呈“板状腹”，肠鸣音消失。腹部CT提示腹腔大量游离气体及积液，胃壁局部增厚伴穿孔征象。

诊断：胃溃疡穿孔并发弥漫性腹膜炎。急诊行“腹腔镜下胃穿孔修补术+腹腔冲洗引流术”，术中吸出黄色浑浊腹腔积液约1500ml，术后转入外科ICU监护治疗。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后入ICU时体温39.2℃，心率115次/分，呼吸26次/分，血压95/60mmHg（多巴胺维持）。

氧合状态：面罩吸氧5L/min，SpO?95%，血气分析提示轻度代谢性酸中毒（pH7.32，BE-6mmol/L）。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为8分，疼痛性质为持续性胀痛，主要集中在上腹部及切口区域。

引流情况：腹腔引流管引流出淡血性液体，量约200ml/h，胃肠减压管引流黄绿色胃液约300ml。

实验室检查：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%，C反应蛋白（CRP）156mg/L，降钙素原（PCT）2.8ng/ml。

（二）心理/社会评估

患者因病情危急、手术创伤大，表现出明显焦虑情绪，反复询问预后情况。家属对疾病认知不足，担忧治疗费用及患者康复效果。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

体温过高：与腹腔感染、手术创伤应激有关。

疼痛：与手术切口、腹腔引流管刺激及腹腔残余炎症有关。

组织灌注不足：与感染性休克、有效循环血量减少有关。

有感染加重的风险：与腹腔污染、引流管留置有关。

焦虑：与担心疾病预后、环境陌生有关。

（二）护理目标

患者体温在72小时内降至正常范围。

患者疼痛评分维持在≤3分。

患者循环稳定，血压维持在正常范围，无器官灌注不足表现。

患者术后无新发感染或原有感染得到有效控制。

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。

四、术后护理措施及实施过程

（一）病情监测与生命支持

循环功能监测

持续心电监护，每15分钟记录一次生命体征，动态观察血压、心率、尿量变化。

建立两条静脉通路，一路用于输注抗生素及营养支持，另一路用于血管活性药物（多巴胺）的精准输注。

每小时记录尿量，维持尿量≥0.5ml/kg/h。术后第2天，患者血压稳定，停用多巴胺，改为口服补液。

呼吸功能管理

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身拍背一次。

雾化吸入每日4次，使用生理盐水+氨溴索，稀释痰液，促进排出。

术后第1天，患者呼吸平稳，改为半卧位，氧饱和度维持在98%以上，停用面罩吸氧，改为鼻导管低流量吸氧。

（二）感染控制与体温管理

体温监测与护理

每4小时测量体温一次，绘制体温曲线，观察热型变化。

体温＞38.5℃时，采用物理降温（冰袋冷敷额头、腹股沟，温水擦浴），必要时遵医嘱给予布洛芬混悬液口服。

补充液体量，防止脱水，每日液体入量维持在2500-3000ml。

术后第3天，患者体温降至37.8℃，术后第5天恢复正常。

抗生素应用与监测

严格遵医嘱按时足量输注抗生素（头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑），观察药物疗效及不良反应。

每日复查血常规、CRP、PCT，评估感染控制效果。术后第5天，白细胞计数降至10.2×10?/L，CRP45mg/L，PCT0.5ng/ml。

（三）引流管护理

腹腔引流管护理

妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落，保持引流管通畅。

观察并记录引流液的颜色、性质、量。术后第1天引流液为淡血性，量约150ml；术后第3天转为淡黄色，量约50ml；术后第5天引流液清亮，量＜20ml。

严格无菌操作，每日更换引流袋，观察穿刺点有无红肿、渗液。

胃肠减压管护理

保持胃肠减压管通畅，定期挤压，防止堵塞。

观察记录引流液颜色、性质、量，判断胃肠功能恢复情况。术后第4天，引流液量减少至50ml，颜色转为清亮，遵医嘱夹闭胃管，观察患者有无腹胀、恶心等不适。

（四）疼痛管理

疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估一次，记录疼痛部位、性质、程度。

镇痛措施

术后24小时内采用静脉自控镇痛（PCIA），药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

非药物镇痛：协助患者取舒适体位，使用腹带适当加压包扎，减少切口张力；通过听音乐、聊天等方式分散注意力。

术后第2天，患者疼痛评分降至3分，停用PCIA，改为口服塞来昔布胶囊，每日2次。

（五）营养支持

早期肠内营养：术后第3天，患者胃肠功能开始恢复，肛门有排气，医嘱给予肠内营养乳剂（瑞素）经鼻胃管缓慢滴注，初始速度20ml/h