创伤包扎止血后护理个案.docVIP

下肢开放性创伤包扎止血后护理个案

一、病例资料

患者男性，35岁，因“右下肢被重物砸伤致出血、疼痛1小时”入院。患者于1小时前在工地作业时，不慎被掉落的钢管砸中右小腿，当即出现右小腿出血、剧烈疼痛，伴活动受限。工友立即使用干净毛巾按压包扎止血后送至我院急诊。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。右小腿中段可见一长约8cm不规则伤口，深达肌层，伤口内可见少量泥沙样异物，周围皮肤明显肿胀、青紫，足背动脉搏动减弱，足趾活动尚可，感觉稍麻木。急诊行X线检查示右胫骨中段骨折，无血管神经损伤。入院后完善相关检查，急诊在硬膜外麻醉下行右小腿清创缝合+骨折外固定术，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右小腿伤口已缝合，敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无明显红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为4分，表现为右小腿持续性胀痛，活动时加重。

肢体功能：右下肢外固定架固定，足趾活动正常，足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养状况良好。

睡眠状况：患者因伤口疼痛影响睡眠，每晚睡眠约5小时，睡眠质量差。

（二）心理评估

患者因意外受伤导致下肢骨折，担心术后恢复情况及影响工作，出现焦虑情绪，情绪低落，对治疗和护理的依从性一般。

（三）社会评估

患者为工地工人，家庭经济状况一般，有妻子和一个5岁的孩子，妻子在医院陪护，家庭支持系统良好。

三、护理问题

疼痛：与创伤和手术有关。

焦虑：与担心术后恢复和影响工作有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛和焦虑有关。

有感染的风险：与伤口存在和机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏创伤包扎止血后护理及康复锻炼的相关知识。

潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、压疮等。

四、护理计划与实施

（一）疼痛护理

评估疼痛：每4小时采用NRS评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

药物止痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，或肌肉注射盐酸哌替啶50mg，必要时使用。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：

体位护理：指导患者抬高右下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。

冷敷：术后48小时内，可在伤口周围进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿和疼痛。

分散注意力：与患者聊天、听音乐、看电视等，分散患者对疼痛的注意力。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等放松训练，缓解疼痛。

（二）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行至少2次沟通交流，了解患者的心理状态和需求，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者详细介绍创伤包扎止血后护理及康复锻炼的相关知识，让患者了解疾病的恢复过程和预后，增强患者的信心。

家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励。

放松训练：指导患者进行冥想、瑜伽等放松训练，缓解焦虑情绪。

（三）睡眠护理

创造良好的睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。

调整睡眠姿势：指导患者采取舒适的睡眠姿势，避免压迫受伤肢体。

缓解疼痛和焦虑：按照疼痛护理和心理护理的措施，缓解患者的疼痛和焦虑情绪，改善睡眠质量。

药物辅助睡眠：如果患者睡眠质量仍差，遵医嘱给予患者口服地西泮5mg，睡前服用。

（四）感染预防护理

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无渗血渗液、红肿等感染迹象。换药时严格遵守无菌操作原则。

体温监测：每日监测患者体温4次，观察体温变化，如有发热及时报告医生。

抗生素应用：遵医嘱给予患者静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每8小时1次，预防感染。用药期间观察患者有无不良反应。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力。

（五）健康教育

伤口护理知识：向患者及家属介绍伤口护理的重要性，指导患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料潮湿应及时更换。告知患者伤口愈合的过程和时间，以及可能出现的异常情况（如红肿、渗液、疼痛加剧等），如有异常及时就医。

康复锻炼知识：

早期锻炼（术后1-2周）：指导患者进行足趾屈伸运动、踝关节背伸跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次，以促进血液循环，预防肌肉萎缩和关节僵硬。

中期锻炼（术后2-6周）：根据患者伤口愈合情况和骨折稳定程度，指导患者进行膝关节屈伸运动、股四头肌收缩运动，逐渐增加运动强度和时间。

后期锻炼（术后6周以后）：指导患者进行负重行走训练，