胃穿孔护理诊断护理个案.docVIP

急性胃穿孔患者的临床护理个案

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“突发上腹部剧烈疼痛3小时”入院。患者既往有10年胃溃疡病史，未规律服药。入院时，患者呈急性痛苦面容，强迫体位，面色苍白，出冷汗。查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，以上腹部为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。腹部立位平片示膈下游离气体，血常规示白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例85%。诊断为“急性胃穿孔”，立即行急诊剖腹探查术，术中证实为胃窦部溃疡穿孔，行穿孔修补术+腹腔引流术。术后转入外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）术前评估

生理功能：患者存在严重的疼痛和感染，生命体征不稳定，有休克早期表现。

心理状态：患者因突发剧痛和对疾病的未知感到极度恐惧和焦虑。

社会支持：患者为公司职员，有一定的经济基础，但因突发疾病，家属表现出担忧和紧张。

（二）术后评估

生命体征：术后返回ICU时，体温38.2℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压100/65mmHg，经积极液体复苏后逐渐平稳。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，腹腔引流管引流出淡血性液体，量约150ml/h，逐渐减少。

疼痛评估：患者主诉切口疼痛，VAS评分6分。

心理状态：术后患者因疼痛和对康复的担忧，情绪仍有波动。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

疼痛：与胃穿孔引起