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胆囊炎术前护理个案

一、病例资料

患者基本信息：患者女性，45岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重伴恶心呕吐1天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，肝功能指标正常。腹部B超提示胆囊增大，壁厚0.5cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，诊断为“慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石”。

治疗方案：患者入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛等对症治疗，症状缓解后拟行腹腔镜胆囊切除术。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉右上腹持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分，疼痛可放射至右肩背部，进食油腻食物后疼痛加重。

营养状况：患者因疼痛影响进食，近1天未进食，体重较前减轻2kg，血清白蛋白35g/L，提示轻度营养不良。

心理状态：患者对手术存在恐惧和焦虑，担心手术效果及术后恢复，睡眠质量差。

（二）社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况良好，丈夫及子女对其关心支持，能积极配合治疗。

三、护理问题

疼痛：与胆囊炎症刺激及结石嵌顿有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致进食减少有关。

知识缺乏