心梗的疼痛护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死患者疼痛护理个案

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，退休教师，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m2。既往有高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍及格列美脲，血糖控制尚可；吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。否认药物过敏史。

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗、濒死感2小时。

现病史：患者于入院前2小时在晚餐后散步时突发胸骨后剧烈疼痛，呈压榨样，向左肩、左上肢放射，伴大汗淋漓、面色苍白、呼吸困难，自觉有濒死感。休息及含服硝酸甘油片（0.5mg）后症状无明显缓解，家属紧急拨打120送入我院急诊科。

入院查体：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置。

心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25ng/ml（参考值0-6ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml），肌红蛋白（Myo）150ng/ml（参考值0-70ng/ml）。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比85%。

血生化：血糖8.9mmol/L，血肌酐78μmol/L，血钾4.2mmol/L。

诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

Killip分级Ⅰ级

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

二、疼痛评估

（一）疼痛发生时评估

患者入院时疼痛剧烈，采用**数字评分法（NRS）**评估疼痛程度为9分（0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛性质为胸骨后压榨性疼痛，伴濒死感，向左肩、左上肢放射。疼痛持续时间已超过2小时，休息及含服硝酸甘油后无缓解。患者因疼痛出现焦虑、烦躁情绪，面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促。

（二）疼痛缓解过程评估

入院后30分钟：遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，约15分钟后患者疼痛有所缓解，NRS评分为6分，仍感胸闷不适，情绪较前稳定。

入院后1小时：再次给予吗啡3mg静脉注射，同时进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前准备。此时患者疼痛进一步缓解，NRS评分为3分，面色逐渐红润，出汗减少。

PCI术后2小时：患者返回病房，诉胸部轻微隐痛，NRS评分为2分，无明显放射痛，情绪平稳。

术后24小时：患者未再诉明显疼痛，NRS评分为0分，生命体征平稳。

三、护理问题

疼痛：与心肌缺血、缺氧导致的心肌坏死有关。

焦虑：与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏心肌梗死疼痛相关的应对知识及康复知识。

潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛

阿片类药物：遵医嘱及时给予吗啡静脉注射，首次剂量5mg，必要时每15-30分钟重复给药3mg，直至疼痛缓解。用药后密切观察患者的呼吸、血压及疼痛缓解情况，防止药物过量导致呼吸抑制、低血压等不良反应。

硝酸酯类药物：给予硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5μg/min，根据患者的血压及疼痛情况调整滴速，一般维持收缩压在90-100mmHg。用药过程中注意观察患者有无头痛、低血压等副作用。

β受体阻滞剂：在无禁忌证的情况下，早期给予美托洛尔口服，以减慢心率、降低心肌耗氧量，缓解疼痛。从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意监测心率及血压。

非药物止痛

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，保持环境安静、舒适，减少探视。协助患者采取舒适的体位，如半卧位或平卧位，避免左侧卧位，以免加重心脏负担。

吸氧：给予高流量吸氧（4-6L/min），以提高血氧饱和度，改善心肌缺氧，缓解疼痛。待患者病情稳定后，逐渐降低氧流量至2-3L/min。

心理护理：护士陪伴在患者身边，给予心理支持，鼓励患者表达内心感受，向其解释疼痛的原因及治疗、护理措施，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，帮助其放松身心，减轻疼痛感受。

（二）病情观察

生命体征监测：持续心电监护，密切观察患者的心率、心律、血压、呼吸及血氧饱和度变化。每15-30分钟记录一次生命体征，发现异常及时报告医生处理。

疼痛观察：定时评估患者的疼痛程度、性质、持续时间及伴随症状，记录疼痛缓解情况。若患者疼痛再次加剧或出现新的疼痛部位，及时报告医生，警惕再梗死或其他并发症的发生。

并发症观察：密切观察患者有无心律失常（如室性早搏、室颤、房室传导阻滞等）、心力衰竭（如呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等）、心源性休克（如血压下降、四肢湿冷、意识障碍等）的早期表现，一旦发现及时配合医生抢救。

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