腰突患者日常护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症患者日常护理个案

一、患者基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：办公室职员

主诉：反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。1周前因搬重物后症状加重，右侧臀部及大腿后侧、小腿外侧出现放射性疼痛，伴麻木感，行走困难，夜间痛醒。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；L5-S1椎间盘轻度膨出。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）。

二、护理评估

（一）健康史评估

生活习惯：长期伏案工作，每日久坐8小时以上，缺乏运动；喜睡软床垫，搬重物时姿势不当。

心理状态：因疼痛影响工作和生活，出现焦虑情绪，担心病情复发或加重。

疾病认知：对腰椎间盘突出症的病因、治疗及护理知识了解不足，未掌握正确的康复锻炼方法。

（二）身体功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者疼痛评分为7分（重度疼痛）。

活动能力评估：患者行走时需扶腰，步幅减小，上下楼梯困难，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖）。

神经