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急性心力衰竭诊疗规范

一、引言

二、病因与诱因

急性心力衰竭的病因纷繁复杂，既可以是慢性心衰的急性失代偿，也可能是心脏结构或功能的急性损伤所致。常见的基础心脏疾病包括冠心病（尤其是急性心肌梗死）、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心律失常等。在这些基础之上，某些诱因常可触发或加重心衰。

临床实践中，我们需要高度警惕那些常见的诱因。感染，特别是肺部感染，是诱发心衰加重的“常客”。心律失常，尤其是快速性心房颤动或其他室上性心动过速，以及严重的缓慢性心律失常，均可显著增加心脏负担或降低心输出量。急性心肌缺血或梗死更是直接打击心脏泵血功能的“元凶”之一。此外，药物治疗的不规范，如不恰当停用或调整心衰治疗药物，或使用了具有心脏毒性的药物，也可能带来灾难性后果。容量负荷过重，例如摄入钠盐过多或静脉输液过快过多，同样不容忽视。其他如原有心脏疾病的进展、甲状腺功能异常、贫血、肺栓塞等，在特定情况下也可能成为急性心衰的“推手”。细致排查并积极去除诱因，是急性心衰管理中不可或缺的一环。

三、临床表现与评估

（一）临床表现

急性心力衰竭的临床表现多样，主要取决于其类型（如左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭）、严重程度以及基础病因。

急性左心衰竭，尤其是急性肺水肿，患者常表现为突发的严重呼吸困难，被迫采取端坐呼吸或半卧位，以减轻肺部淤血。咳嗽、咳痰，典型者咳出粉红色泡沫样痰，是肺泡和支气管黏膜淤血的特征性表现。患者常烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白或发绀。体格检查可发现心率增快，听诊双肺满布湿性啰音，甚至哮鸣音（心源性哮喘）。心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律，提示心功能严重受损。

急性右心衰竭则以体循环淤血为主要表现，如颈静脉充盈或怒张、肝大伴压痛、下肢乃至全身水肿，严重时可出现腹腔积液。患者可伴有食欲缺乏、恶心呕吐等消化道症状。

部分患者可能表现为低心排血量综合征，出现组织器官灌注不足的征象，如四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少（每小时尿量少于特定值）、意识模糊甚至休克。

值得注意的是，老年患者或合并多种基础疾病者，其临床表现可能不典型，例如呼吸困难症状不突出，而以乏力、精神萎靡、意识障碍等非特异性症状为主要表现，临床医师需保持高度警惕，避免漏诊和误诊。

（二）初始评估与严重程度分级

对于疑似急性心力衰竭的患者，应立即进行快速而全面的评估。首要任务是判断患者的血流动力学状态是否稳定，有无危及生命的情况，如心源性休克、恶性心律失常等。

病史采集应重点关注基础心脏病史、本次发病的诱因、主要症状及其发生发展过程。体格检查除了生命体征（血压、心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度）外，需仔细检查心肺体征及有无体循环淤血征象。

心电图、胸部X线片是床旁快速评估的重要手段。心电图可提示心肌缺血、心肌梗死、心律失常等信息。胸部X线片能显示心影大小形态、肺淤血程度、胸腔积液等，对诊断和病情判断有重要价值。

心脏标志物检测，如肌钙蛋白、BNP或NT-proBNP，对于急性心衰的诊断、鉴别诊断及预后评估具有重要意义。BNP或NT-proBNP水平升高有助于支持心衰诊断，其水平与心衰的严重程度和预后相关。

超声心动图是评估心脏结构和功能的金标准，能够迅速明确心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能、左室射血分数以及有无心包积液等，对于病因诊断和指导治疗至关重要，应尽早完成。

根据临床表现和血流动力学特征，可对急性心衰进行严重程度分级。例如，Killip分级主要用于急性心肌梗死并发心衰的评估，而Forrester分级则侧重于血流动力学状态的分类，这些分级方法有助于指导治疗策略的选择和判断预后。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

急性心力衰竭的诊断主要依据典型的临床表现（如突发呼吸困难、端坐呼吸、肺部湿性啰音、下肢水肿等）、相应的病史以及辅助检查结果。

综合以下几点通常可作出诊断：

1.具有心力衰竭的基础病因或明确诱因。

2.出现急性呼吸困难、乏力、水肿等典型症状。

3.体格检查发现心率增快、肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、奔马律等阳性体征。

4.胸部X线片显示肺淤血、肺水肿或心影增大。

5.BNP或NT-proBNP水平显著升高，有助于排除其他原因引起的呼吸困难。

6.超声心动图证实心脏结构或功能异常。

（二）鉴别诊断

急性心力衰竭需与其他可引起急性呼吸困难或休克的疾病进行鉴别。

1.呼吸系统疾病：如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、支气管哮喘急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重等。这些疾病多有呼吸系统疾病史，呼吸困难与体位关系不如心衰明显，肺部体征以干性啰音或哮鸣音为主（哮喘），或有发热、咳嗽、咳脓痰等感染征象。BNP或NT-proBNP水平通常不升高或轻度升高，有助于鉴别。胸部影像学和血气分析也有重要鉴别价值。

2.其他原因所致休克：如感染性休克、失血性休克