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协和医科知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：2024-内-0089病区：内科三病区床号：12床

我们是负责您诊疗的医疗团队，包括主诊医师王XX（主任医师，从事心血管疾病临床诊疗20年）、管床医师李XX（主治医师，心血管专业硕士）及护理组张XX护士长（副主任护师，危重症护理经验15年）。在为您制定下一步诊疗方案前，我们需要向您充分说明病情、拟采取的措施、可能的风险与获益，以及您的权利，以便您在完全知情的情况下做出选择。

一、目前病情评估

您因“反复胸闷、气促3月，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院。入院后完善检查：心电图提示“窦性心律，V1-V3导联ST段压低0.1-0.15mV”；心脏超声显示“左室射血分数（LVEF）38%，左室舒张末期内径58mm，二尖瓣中度反流”；NT-proBNP（N末端B型钠尿肽前体）检测值为4200pg/mL（正常参考值＜300pg/mL）；冠状动脉CTA提示“前降支近段狭窄约50%，右冠状动脉中段狭窄约40%”；结合病史、症状（活动耐量下降至爬2层楼即需休息，夜间需高枕卧位）及体征（双肺底可闻及细湿啰音，下肢轻度凹陷性水肿），目前诊断为：1.慢性心力衰竭（射血分数降低型，NYHA心功能Ⅲ级）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛）；3.高血压病3级（极高危）。

心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致泵血能力下降的综合征。您目前LVEF降低（正常＞50%），提示心脏收缩功能显著受损；NT-proBNP显著升高，反映心肌细胞因压力/容量负荷增加而代偿性分泌，是评估心衰严重程度及预后的关键指标。若不积极干预，病情可能进展为急性心力衰竭（表现为严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰），甚至出现心源性休克、恶性心律失常（如室速、室颤）等危及生命的情况。

二、拟实施的诊疗方案

基于《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》及您的个体情况，我们建议采取“药物优化+生活方式干预+病情监测”的综合方案，具体如下：

（一）药物治疗

1.神经内分泌抑制剂：

-沙库巴曲缬沙坦钠片（起始剂量50mgbid）：通过抑制脑啡肽酶并阻断血管紧张素Ⅱ受体，改善心室重构，降低心衰住院及死亡风险（临床研究显示可使心衰患者主要终点事件风险降低20%）。

-琥珀酸美托洛尔缓释片（起始剂量23.75mgqd）：β受体阻滞剂，抑制交感神经激活，减慢心率（目标静息心率55-60次/分），长期使用可降低心衰死亡率（MERIT-HF研究显示全因死亡率下降34%）。

-达格列净片（10mgqd）：钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，通过促进尿糖排泄减轻容量负荷，同时具有改善心肌能量代谢、抗炎及抗纤维化作用（DAPA-HF研究证实可使心衰患者心血管死亡或心衰住院风险降低26%）。

2.利尿剂：

-托拉塞米片（10mgqd）联合螺内酯片（20mgqd）：托拉塞米为高效袢利尿剂，通过抑制髓袢升支粗段对钠的重吸收促进排尿；螺内酯为醛固酮受体拮抗剂，可对抗心衰时的醛固酮逃逸现象，减少钾流失并抑制心肌纤维化。目标为每日尿量2000-2500mL，体重每日下降0.5-1kg（避免过度利尿导致低血压、肾前性肾功能损伤）。

3.其他辅助治疗：

-瑞舒伐他汀钙片（10mgqn）：稳定斑块、调节血脂（目标LDL-C＜1.8mmol/L）；

-阿司匹林肠溶片（100mgqd）：抗血小板聚集，降低冠状动脉事件风险；

-氯化钾缓释片（1gtid）：预防利尿剂导致的低钾血症（目标血钾4.0-5.0mmol/L）。

（二）生活方式干预

1.限盐限水：每日钠盐摄入＜3g（约1啤酒瓶盖），液体摄入总量（包括饮水、汤类、水果）控制在1500-2000mL（根据尿量调整）；

2.运动康复：病情稳定后（LVEF＞35%，无明显气促、水肿），在康复治疗师指导下进行低强度有氧运动（如慢走、踏车），初始每次10-15分钟，每周3-5次，逐步增加至30分钟/次；

3.体重监测：每日晨起空腹排尿后测量体重，若3天内体重增加＞2kg，提示容量负荷加重，需及时就诊；

4.戒烟戒酒：烟草中的尼古丁可加重血管痉挛，酒精可抑制心肌收缩力，均需严格戒除。

（三）病情监测计划

1.住院期间：每日监测血压（目标130/80mmHg以下，避免＜110/70mmHg）、心率、尿量、体重；每3日复查血钾、血肌酐（监测利尿剂及ACEI/ARB类药物的肾毒性）；住院第5-7天复查心脏超声（评估LVEF及心腔大小变化）、NT-proBNP（评估治疗反应）；

2.出院后：前3个月每2周门诊随