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心绞痛完整病历模板范文

患者姓名：张某某性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚职业：退休教师民族：汉族出生地：北京市现住址：北京市朝阳区某小区入院日期：2024年3月15日14:30记录日期：2024年3月15日16:00陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

发作性胸骨后压榨样疼痛3年，加重伴左肩背部放射1周。

二、现病史

患者于2021年2月无明显诱因首次出现胸骨后疼痛，程度较轻，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解，未予重视。此后症状间断发作，约每2-3个月1次，多在快走、爬2层楼梯或情绪激动时诱发，偶在饱餐后出现，含服硝酸甘油（0.5mg舌下含服）约2分钟可缓解。2023年10月起发作频率增加至每月2-3次，持续时间延长至5-8分钟，就诊于社区医院，查心电图提示“窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV”，诊断“稳定型心绞痛”，予阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、单硝酸异山梨酯20mgbid口服，症状控制可，发作频率降至每月1次左右。

近1周患者因子女家庭矛盾情绪波动较大，每日步行锻炼时间延长至1小时（原30分钟），胸痛发作次数增至3-4次/日，多在步行10分钟或情绪激动时诱发，疼痛程度加重（VAS评分6分，原3-4分），范围扩大至心前区，向左肩背部放射，伴咽