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干燥综合征医师教学查房记录

查房时间：______年______月______日______时______分

查房地点：______病房（______床）

主查医师：______（职称：______，职务：______）

参与人员：______（职称/职务）、______（职称/职务）、______（进修医师）、______（实习医师）等共______人

查房主题：干燥综合征的诊断要点、治疗方案优化及并发症诊疗（教学重点：干燥综合征的临床鉴别诊断与个体化治疗）

查房对象：患者______，性别______，年龄______岁，住院号______，入院时间______年______月______日，主诉：口干、眼干3年，加重伴关节痛1个月

一、病例汇报（住院医师/进修医师汇报）

1.一般情况

患者女性（干燥综合征好发人群），______岁，3年前无明显诱因出现口干、眼干症状，口干表现为进干食需饮水送服，夜间需多次起床饮水，眼干表现为眼涩、异物感，无流泪，未予重视，未规律诊治。1个月前上述症状加重，伴双侧掌指关节、指间关节隐痛，活动后稍缓解，无红肿、畸形，无发热、皮疹，无吞咽困难、口腔溃疡，无雷诺现象，无乏力、体重下降，为明确诊断及进一步治疗入院。入院查体：T______℃，P______次/分，R______次/分，BP______mmHg。神志清楚，精神可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双眼结膜轻度充血，泪膜破裂时间＜5秒，Schirmer试验（+）（双眼滤纸湿润长度＜5mm/5min）。口唇干燥，黏膜无溃疡，舌面干燥、无苔，双侧腮腺无肿大、压痛。心肺腹查体未见明显异常，双侧掌指关节、指间关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿，神经系统查体未见异常。

2.辅助检查

实验室检查：血常规：WBC______×10?/L，N______%，Hb______g/L，PLT______×10?/L；血沉（ESR）______mm/h（升高，提示炎症活动）；C反应蛋白（CRP）______mg/L（升高）；自身抗体：抗核抗体（ANA）（+），滴度______，抗SSA抗体（+），抗SSB抗体（+），类风湿因子（RF）（±），抗CCP抗体（-）；肝肾功能、电解质、血糖、血脂基本正常；唾液腺功能检查：唾液流率______ml/15min（降低，正常＞1.5ml/15min）。

影像学检查：腮腺超声：双侧腮腺弥漫性不均匀低回声，腺体结构紊乱，血流信号稍丰富，提示腮腺慢性炎症；胸部CT：双肺纹理清晰，无明显间质性改变；关节超声：双侧掌指关节、指间关节无明显滑膜增生、积液。

其他检查：泪液分泌试验（Schirmer试验）：双眼均＜5mm/5min（阳性）；角膜荧光染色（+），提示角膜上皮损伤；唇腺活检：腺泡萎缩，淋巴细胞浸润，符合干燥综合征病理改变（Chisholm分级______级）。

3.诊断结果

原发性干燥综合征（活动期）；干燥性角结膜炎；干燥性口炎。

4.目前诊疗方案及病情进展

对症治疗：人工泪液（玻璃酸钠滴眼液）滴眼，每日4-6次，缓解眼干；人工唾液含服，饭后漱口，保持口腔湿润；避免辛辣、干燥食物，多饮水，加强口腔护理。

抗炎治疗：口服羟氯喹______mg，每日2次，调节免疫、减轻炎症；白芍总苷胶囊______mg，每日3次，改善关节痛及干燥症状。

病情监测：监测血沉、CRP、自身抗体滴度，观察口干、眼干、关节痛症状变化，定期复查腮腺超声、泪液分泌试验，评估病情活动度。

目前病情：患者入院后经上述治疗，口干、眼干症状较前缓解，关节痛减轻，无新增不适，病情平稳，未出现并发症。

5.目前存在的疑问（教学重点）

如何与类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病进行鉴别诊断？

干燥综合征病情活动度的评估标准是什么，如何根据活动度调整治疗方案？

长期使用羟氯喹的注意事项及不良反应监测要点有哪些？

干燥综合征常见并发症（如间质性肺病、肾小管酸中毒）的早期识别与处理方法？

二、主查医师提问、讲解与讨论（教学核心环节）

1.提问1：原发性干燥综合征的核心诊断标准是什么？如何与类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）进行鉴别诊断？（提问实习医师）

实习医师回答：原发性干燥综合征的核心诊断标准包括：①干燥症状（口干、眼干持续≥3个月）；②眼部体征（Schirmer试验阳性、角膜荧光染色阳性）；③口腔体征（唾液流率降低、唇腺活检阳性）；④自身抗体阳性（抗SSA、抗SSB抗体阳性）。与RA鉴别：RA以对称性关节肿痛、畸形为主要表现，抗CCP抗体阳性，唇腺活检无干燥综合征典型病理改变；与SLE鉴别：SLE有典型皮疹、蛋白尿、浆膜炎等多系统受累表现，抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，干燥