小肠镜下扩张术知情同意书.docx

小肠镜下扩张术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

经治医师：__________（职称：__________，从事消化内镜诊疗工作__________年）

上级医师：__________（职称：__________，从事消化内镜诊疗工作__________年）

一、当前病情与手术必要性说明

您因__________（如“反复腹痛伴呕吐2月余”“术后进食梗阻1月”“影像学提示空肠段局限性狭窄”等）收入我科。结合病史、体格检查、实验室检验（血常规：______